DISTÚRBIO DESAFIANTE OPOSICIONAL
1.O QUE É DDO?
R.É um distúrbio de comportamento em criança e adolescentes.
2.O QUE CAUSA O DDO?
R.Causa desconhecida.Pode haver diferentes razões: hereditárias(de mãe ou pai para filho), problema cerebral, a maneira como a família reage ao comportamento da criança ou como a criança é disciplinada.
3.QUE PODE SER ACOMETIDO DE DDO?
R-É um distúrbio da infância e adolescência.
-Os sintomas, usualmente, aparecem por volta dos 8 anos.
-Pode mais comum em crianças cujos pais têm problemas conjugais.
-Pode ser mais comum em crianças que têm , também, distúrbio de atenção.
4.QUAIS SÃO OS SINAIS E SINTOMAS DO DDO?
R:-O diagnóstico depende dos sintomas persistentes, ao menos por 6 meses.Os sintomas devem ocorrer mais vezes do que o normal para a idade e interferir com o aprendizado, escolar e nas relações com os outros.O comportamento,usualmente, começa em casa e, então, mostra-se em outros locais, tais como na escola.Os sintomas podem incluir: a)-atitude negativa, teimosia, b)-não seguir regras ou não as realiza cono determinado, c)-argumenta com adultos, d)-não fere seriamente os outros, mas, é rude com as pessoas, e)-perde o humor facilmente, f)-importuna outras pessoas propositalmente, g)-fica com raiva facilmente, h)-argumenta com os amigos,professores e colegas de classe, i)-pragueja, j)-baixa auto-estima, l)-ranzinza, m)-pode ter dificuldades para aprender ou falar de seus sentimentos, m)-frustra-se facilmente, n)-recrimina as pessoas, o)-pode abusar de drogas, p)-a criança pode ser taxada de valentão.
5.COMO É TRATADO O DDO?
R:-Crianças com sintomas deveriam procurar um médico.
-O médico vai querer saber da história comportamental da criança, pode querer fazer testes.
-O tratamento muitas vezes envolvem terapia de grupo, individual e/ou familiar.
-Na terapia, a criança e a família falarão a respeito de seus sentimentos e planejamento dos meios para ajudar a criança.
-Ensina-se à criança os modos de lidar com a raiva, como conversar com os outros e como lidar com os problemas.
-A família é ensinada a ajudar e dar suporte a criança,
-Medicação é, algumas vezes,usada em crianças que têm distúrbios associados ao DDO.
-Se a criança se torna perigosa para si mesma ou para os outros, ela pode necessitar de hospitalização.
6.O QUE EU POSSO FAZER?
R:-O tratamento, muitas vezes, envolve terapia de grupo, individual e/ou familiar.
-Conversar com a família, amigos e professores a respeito de modo como poderão ajudar,
-Conversar, muitas vezes, sobre os novos problemas ou modos de ajudar
-Conservar um plano diário para sua criança, que poderá ajudá-la a controlar seu comportamento,
-Ser consistente com as regras e disciplina,
-Estabelecer limites,
-Planejar o que fazer , quando sua criança se comportar mal.Permaneça calmo e siga o plano.
-Use a espera-de-tempo, quando sua criança se comportar mal,
-Separe-a da atividade ou do grupo, até que ela se acalme.
-Elogie a criança e recompense-a, quando agir corretamente,
-Ajude a criança a evitar situações estressantes,
-Esteja certo de que a criança está tomando a medicação como prescrita,
-Encoraje a criança a brincar e fazer exercícios,
-Estabeleça um horário de deitar para ajudar a criança a dormir,
-Comunique ao médico se a criança dorme demais.
7.O QUE A MINHA CRIANÇA PODE FAZER?
R:-Estabelecer para ela própria a espera-de-tempo, quando ela se sentir com raiva.Mantê-la sentada longe do grupo e acalmá-la.
-Aprenda a respeito do que a torna aborrecida e com raiva
-Conversar a respeito de sentimentos, em lugar de evitá-los,
-Mudar as atividades, se começar a ficar inquieto.Mudando para uma mais calma, uma atividade mais tranqüila( tais como jogo de cartas),muitas vezes é útil.
-Gastar sua energia(corridas,basquete,etc...)
-Praticar conversação sobre os problemas,
-Aprender a admitir os erros , sem sentir-se mal consigo mesma.
8.QUANTO TEMPO ISTO LEVA?
R:-Crianças que recebem tratamento, muitas vezes aprendem a lidar com sua raiva de modo efetivo.
9.QUANDO DEVEREI CHAMAR UM MÉDICO?
R:-Chamar imediatamente se a criança puder agredir-se ou aos outros.
-Chamar imediatamente, se você tem medo de perder o seu controle e poder agredir a criança,
-Converse com seu médico para mais informações sobre o DDO,
-Converse com seu médico se sua criança manifesta sintomas de DDO,
-Converse com seu médico se sua criança tem distúrbio do sono ou dorme demais.
RESPOSTAS RÁPIDAS
1.DDO é um distúrbio de comportamento.
2.Pode ser causado por lesão no cérebro ou trabalho corporal ou pelo modo como a criança é disciplinada.
3.Afeta crianças e adolescentes.
4.Os sintomas incluem: atitude negativa, a criança não quer seguir regras ou realizá-las como determinadas ou a criança argumenta com os adultos,amigos,colegas de classe ou professores.
5.O tratamento muitas vezes envolve terapia de grupo, individual e/ou familiar.
6.Planejar o que fazer, quando a criança se comporta mal.Ficar calmo e seguir o plano.
7.Ensinar a criança como evitar problemas e como lidar com situações, atividades e pessoas que lhe provocam raiva.
8.Diferentes crianças aprenderão como lidar com seus problemas, com passos diferentes.
9.Chamar imediatamente o médico, se a criança diz que pode se auto-agredir ou agredir outras pessoas ou se você pensa que poderá agredir a criança.
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DR. PEDRO V. CARRANCHO-PEDIATRA-CRMES:682
CONSULTÓRIO MÉDICO: R. MESQUITA NETO,29 - B. REPÚBLICA -VITÓRIA-29070-140-ES
E-MAIL: pedrocarrancho@gmail.com
sexta-feira, 25 de março de 2011
DIST´RBIO DO DEFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE
DISTÚRBIO DO DEFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE
Um menino de 8 anos, chamado Henry, é acompanhado por sua mãe à clínica pediátrica de cuidados primários.Sua mãe relata que a escola de Henry o quer medicado porque ele não consegue ficar quieto.Ele está sempre importunando as outras crianças na sala de aula.Há 30 outras crianças na sua sala.Há um outro menino, Joel, que tem problemas similares e está sob o uso de metylfenidato(Ritalina) e está indo muito melhor e não incomoda os outros.Joel agora é capaz de se concentrar no seu trabalho.A mãe de Henry acredita que ele está calmo e esperto, mas não está aprendendo bem na sua classe.Ele tem fracassado em matemática, leitura e ciência, embora particularmente ele goste de ciência.Seu professor diz que ele é bem versado em identificar animais, que
faz parte do currículo de sua classe e ele é muito melhor do que a maioria dos colegas de classe em fazer isso.Entretanto, ele não consegue trabalhar em grupo, que é parte das atividades de ciência, sem atrapalhar os outros membros.Ele tem impulsividade para trabalhar com materiais e destrói outros que estão tentando permanecer na tarefa.Henry relata que sente que cada um está se afastando dele e ele se sente incomodado pelos reprimendas freqüentes que sofre do professor sobre seu comportamento.Ele, muitas vezes, tem que sentar numa cadeira, separado de outras crianças.A mãe de Henry relata que seu comportamento era como este nos níveis de graus iniciais.Ele está muito impulsivo em casa, quebrando objetos, tais como o computador e seus brinquedos.Ele,também, fraturou a tíbia direita depois de guiar sua bicicleta no terraço.Ele não consegue permanecer sentado às refeições.Sua mãe relata que o pai de Henry tem traços similares sendo imprudente e desatento.Ela relata que o pai de Henry é contrário à medicação para o filho.Pelo relato de sua mãe, o pai de Henry acha que alcançou um grande sucesso, mesmo depois de seus próprios distúrbios de comportamento na escola,durante sua infância.Seus pais são felizes no casamento e sua mãe não consegue pensar em qualquer outro fator estressante social do atual,o comportamento de Henry.Sua história médica passada é irretocável.Seus parâmetros de desenvolvimento foram adequados antes da idade de 5 anos.
EXAME:VS,T=37,2,P=105, R=16, PA=90/43,altura e peso no percentil 20,PC próximo à média para a idade.Ele é feliz e ativo,explorando o consultório,tocando todos os instrumentos médicos.Fala com coerência e dentro do contexto, parece desolado e,então, irado, quando fala respeito da escola.Ele desenha um quadro de 3 figuras quando instado a desenhar um quadro de sua família realizando alguma coisa.Eles estão todos nadando na praia.Pelo escore de Goodenough-Harris, suas figuras no desenho estão compatíveis para a idade de 9 anos, Ele não tem figuras dismórficas.Sua cabeça, olhos, orelhas ,boca, dentição e pescoço são normais.Seu coração, pulmões e abdômen estão normais.Não são observados nenhuma assimetria facial ou tiques.Ele movimenta bem todas as extremidades.Caminha e corre bem.Tem bom tônus e força muscular, sem contraturas ou tremores.Seus reflexos tendinosos profundos são 2+/4 para joelhos, tornozelos e bíceps.Não tem nenhum exantema ou lesões neurocutâneas.Seus testes de audição e visão estão dentro do normal.
Henry é avaliado através de uma variedade de métodos à procura de diversos domínios de sua vida.Escalas de avaliação comportamental( a revisão de 1997 da Conners Rating Scale) mostram que Henry está acima de 2 desvios padrões nos sintomas para DAHA, tanto pela escala de professores como pela dos pais.Uma avaliação psicoeducacional escolar mostra Henry acima da média de QI, tanto na performance como no verbal, entretanto, o examinador relatou que foi difícil ele se concentrar nas tarefas apresentadas.Ele está no nível de 2º grau na leitura e escrita, mas, no nível de 3º grau nos seus testes de avaliação para matemática e atenção.
Um programa de tratamento comportamental foi iniciado na escola.A ele é dado um lugar preferencial e ele tem um sistema de recompensa/conseqüência para conservar-se nas tarefas ou se incomodar outros.Ele é testado para medicação psicoestimulante, com alguma perda de apetite.Com a titulação da dose, ele fica muito menos distraído na escola,presta melhor atenção nas atividades de classe..
Um conselheiro ajuda Henry a aprender como manter-se em atividade de grupo sem que outras crianças sintam-se mal e dar-lhe perspicácia para seguir as regras jogadas no setor.Ele, eventualmente, é colocado num programa de bem dotados e talentosos na escola por causa da excelência de seus trabalhos escolares e avaliações.Medicação nas férias ajuda a manter seu crescimento.
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DAHA-seu tratamento tem sido controvertido em regiões dos EUA.Por causa do nº de crianças que se imagina que tenha esta condição e o número de prescrições escritas para este diagnóstico, famílias alarmadas e grupos clínicos têm perguntado a si próprios se esta condição está sendo superdiagnosticada.Eles,também, estão preocupados com superdosagem das medicações usadas e se estas medicações para esta condição estariam sendo usada com abuso ou levariam ao abuso de drogas no futuro.
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Entretanto, sem diagnóstico e tratamento, estas crianças enfrentariam dificuldades escolares, baixa auto-estima, abuso de droga(ironicamente) e múltiplos outros problemas. O clínico experiente entende a família e interesses sociais, a história natural da condição, ferramentas diagnósticas e modalidades de tratamento importantes prescritos para prevenir ou minorar problemas maiores.
Estima-se que 3% a 7% das crianças em idade escolar tenham DAHA.Correntemente, o DAHA á a mais comum doença neurodesenvolvimental da infância.Com tais números de crianças afetadas, os pediatras e outros provedores de cuidados primários têm um importante papel em assegurar e tratar muitas dessas crianças.Não há bastante neurologistas, psiquiatras, psicólogos ou especialistas similares para todos que se imaginam afetados.
Os meninos são diagnosticados pelo menos 3 vezes mais do que as meninas.Os critérios diagnósticos podem ser encontrados na versão DSM-IV-TR do Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais. Por azar, classificações e critérios têm mudado ao longo dos anos, causando alguma confusão entre os clínicos gerais e grupos de pesquisa.Prévios diagnósticos classificatórios têm incluído Disfunção Cerebral Mínima e DAHA. Os médicos europeus e de outros países usam o termo Doença Hipercinética.Entretanto, está claro que qualquer que seja o termo usado, este é um diagnóstico clínico baseado na história dos sintomas em múltiplos contextos ambientais observados todo o tempo.As áreas centrais que necessitam ser delineadas são a desatenção, hiperatividade e impulsividade.A DSM-IV-TR relata 3 sub-tipos: a)-tipo predominantemente desatencioso, b)-tipo predominantemente hipercinético-impulsivo e c)- tipo combinado.Os critérios do DSM-IV-TR também incluem a estipulação que alguns sintomas que causaram danos estavam presentes antes dos 7 anos.Os danos têm estado em 2 ou mais grupos(por exemplo, lar e escola) e há o dever de clara evidência de significante prejuízo do funcionamento das interrelações , trabalhos escolares e performance no emprego.Interessantemente, se o prejuízo na performance escolar e funcionamento comportamental não são usadas como parte dos critérios, a prevalência do DAHA é muito mais alta(16.1%), sem inclusão desses danos a prevalência cai para 6,8%.
Há, também, uma categoria no DSM-IV-TR para DAHA,aliás, não especificada, que pode ser usada para crianças e adultos, que não se encaixam nos critérios acima mencionados de sub-tipos, mas, têm sintomas prejudiciais significantes.Os provedores de cuidados primários ainda necessitam ajudar as famílias e escolas com crianças que não preenchem totalmente os critérios do DSM-IV-TR,mas, têm características que causam danos.
Usualmente, o diagnóstico é feito na idade escolar.O nível de alta atividade da criança entre 1 a 3 anos não levam, invariavelmente, a DAHA na infância.Muitas crianças , entre 1 a 3 anos, hiperativas e desatentas, terminam centrando e engajando em atividades sem impulsividade e hiperatividade, depois do amadurecimento, através dos seus anos pré-escolares e início do escolar.Contudo, um estudo mostrou cerca de ½ das crianças que se imaginou ter DAHA em sua pré-escola, tiveram um diagnóstico claro aos 9 anos.Estas crianças tiveram sintomas mais severos nos anos pré-escolares por toda parte,comparando-os aos seus pares.Portanto, um clínico necessita tomar grande cuidado para entender as ramificações da idade da criança, mas, ainda considerar DAHA nestas idades mais jovens.
Muita discussão tem resultado sobre se as crianças com DAHA são parte real do “continuum normal” das crianças com variados níveis de atenção, atividade e impulsividade.Não há evidência firme que mostre a distribuição bimodal,.onde crianças com DAHA são claramente separadas em diferentes partes do continuum.Um recente artigo do Instituto Nacional de Saúde associa o DAHA `a hipertensão essencial ou hiperlipidemia, que são contínuas em todo lugar em uma população, e onde a importância do diagnóstico e tratamento tem sido mostrada.
As causas de DAHA ainda não estão bem esclarecidas.Estudos de imagens do cérebro(incluindo IRM, PET e SPECT) mostram diferenças comparadas aos contrôles saudáveis.Há um significante componente genético inerente.Estudos têm começado a implicar gens para dopamina no DAHA.Isto se correlaciona com o fato de que as medicações clinicamente úteis para o DAHA envolvem transmissão de dopamina.Além do mais, estudos de imagens têm mostrado as regiões frontoestriatal cerebrais serem importantes e que são ricas em dopamina relacionadas aos neurônios.
Finalmente, ratos com mecanismo de transporte da dopamina danificado, são hiperativos e resistentes às medicações.Uma vez diagnosticado, o DAHA parece continuar aos 10 anos para cerca de ¾ das crianças diagnosticadas antes dos 10 anos escolares.Não tratadas, elas, muitas vezes, têm problemas mais severos com seus pais e familiares.Os problemas são agravados por causa das experiências múltiplas de falhas em tentativas e , também, mau padrão do relacionamento que tem sido estabelecido com os membros da família.Metade terá distúrbio oposicional desafiante, distúrbios de conduta ou um outro diagnóstico psiquiátrico durante os seus 10 anos.Também, ¼ terá dificuldades de aprendizagem como co-morbidade, que podem ser vistas numa discrepância entre os seus escores em testes de habilidade de aprendizagem, quando comparados com a avaliação.Entrevistar a criança e família é de extrema importância.História detalhada colhida revelará as características da criança.Também, a história deve revelar quanto o problema da criança é simples versus múltiplos componentes e como sintomas longos têm sido notados todo o tempo.É necessário ser cuidadoso e não usar a aparência da criança na visita clínica com medida do problema da criança.Crianças com ( e sem) DAHA, muitas vezes, parecem diferentemente estruturadas, dirigidas e/ou novas composições, tais como a sala de exame do médico.Embora algumas crianças mostrem desatenção e hiperatividade no consultório, algumas crianças com severo DAHA podem parecer excelente aspecto.
Ferramentas que podem ajudar no diagnóstico de DAHA incluem entrevistas estruturadas pais-criança, com os quais os psicólogos e psiquiatras estejam, muitas vezes, familiarizados e escala de avaliação comportamental para DAHA,com que a maioria dos profissionais têm familiaridade.Barkley, em seu conhecido manual de avaliação e tratamento do DAHA, tem detalhado capítulos a respeito.Ele descobriu que escalas de avaliação comportamentais específicas para DAHA podem ser úteis para o estabelecimento diagnóstico de criança e adolescente. Outras razões para usar escalas de avaliação comportamental incluem avaliação da resposta à medicação ou resposta da criança ao treino dos pais em conduta comportamental.Uma análise tem mostrado que o uso mais global de escalas de avaliação comportamental não altera efetivamente DAHA comparadas com as escalas específicas para DAHA.
Depois desta importante informação cuidadosa, o clínico necessita decidir se uma criança particular preenche os critérios para DAHA ou se outro diagnóstico alternativo é principal.Outros distúrbios que podem afetar a atenção, incluem distúrbio de ansiedade, distúrbio do humor, abuso de drogas, esquizofrenia.Trauma de crânio, convulsões, infecção cerebral, podem levar a sintomas de DAHA.Embora hipotiroidismo, S. do X-Frágil, déficit de G6PD e Fenilcetonúria tenham sido associadas à DAHA, testes para estas condições têm muito baixo rendimento e não são sugeridos, a menos que a história ou exame físico sugiram estas possibilidades.Também, o EEG e CPTs(Teste De Performance Contínua Computadorizado) não tenham mostrado discriminação consistente suficiente entre crianças com ou sem DAHA.
Crianças com intoxicação por chumbo, entre 1 a 3 anos de idade ou pré-escolar, mostraram níveis normais de chumbo na época em que foram tratadas nos anos de idade escolar.Portanto, triagem para chumbo não é, também, recomendada como rotina básica.
As condições que são mais comumente confundidas com DAHA são os distúrbios do humor e ansiedade.Ambos os distúrbios são, muitas vezes, episódicos( e não contínuos e irreversíveis com DAHA), com o início em idade mais tardia comparando-se com DAHA.Alguns clínicos gostam de tratar os distúrbios do humor e ansiedade primeiro, se um deles for suspeitado, e ver se os sintoams de DAHA se resolvem.Condições co-mórbidas, que são muitas vezes encontradas em combinação com DAHA, incluem ODD, CD(Dist. De Comportamento), LD(Dist. De Aprendizagem), S. de Tourette e dificuldade de fala/linguagem.Todas estes podem também ser distúrbios que podem mimetizar DAHA, em algumas ocasiões( por exemplo, uma criança que parece desatenta por causa de um distúrbio de processamento da linguagem) mas tem substanciais diferenças nos critério de DAHA.
O tratamento do DAHA requer compreensão dos aspectos delineados em recente guia da AAP:
1)-DAHA é uma condição crônica.Os médicos devem trabalhar com famílias e escolares por longo prazo, para ajudar a suportar estas crianças na fase adulta.Seguimento por anos é necessário.Inicialmente, o clínico necessita informar a família a respeito de DAHA.Então, esse provedor necessitará trabalhar com a família em coordenação com outros profissionais,quando necessário, envolvendo a família no tratamento da criança e detalhando a situação e conectando a família aos grupos de suporte que elas desejarem.
2)-Sintomas-alvo necessitam ser anotados.Os médicos necessitam negociar com a família das crianças a escala sobre quais sintomas serão anotados em qualquer época particular.Estes sintomas-alvo devem ter o potencial para ser sobrestimado com suporte apropriado.Estes,também, precisam ser explícitos e mensuráveis.Um exemplo de um pobre alvo seria requerer que a criança seja boa.Alvos mais apropriados deveriam incluir: a)-melhorias das afinidades com as pessoas com quem a criança interage, b)-reduzir comportamentos que interferem com as atividades dos outros, c)-trabalhar numa tarefa escolar sendo completada com acurácia e diminuir o tempo necessário para completar, d)-ser capaz de trabalhar sem supervisão em trabalho escolar, trabalho de casa e atividades vividas diariamente, e)-ter melhor auto-estima e f)- melhorar as habilidades de segurança.
3)-Medicação e estratégias comportamentais são importantes.Muitos pais querem usar somente estratégias comportamentais mais do que a medicação.Interessantemente, revisão da AAP examinou diferentes tratamentos de DAHA, taxando a medicação como “boa” e estratégias comportamentais com “sofrível” em eficácia de evidência.Isto foi particularmente afetado devido ao tratamento multimodal das crianças em estudo de DAHA.Este estudo randomizou 579 crianças com DAHA de 7 anos até quase 10 anos de diferentes grupos: só tratamento medicamentoso e comportamental, só tratamento comportamental e grupos de cuidados comunitários padrão.Ambos os grupos envolvidos com medicação mostraram substancial diminuição em importantes sintomas de DAHA, por um período de 14 meses. O tratamento combinado mostrou melhoradas medidas acadêmicas, regras de conduta e alguns sintomas específicos de DAHA(embora não nas Escalas de Sintomas Globais de DAHA), comparados aos grupos de tratamento simples.Em revisão, a maioria dos estudos comparando terapia comportamental com estimulantes isolados, parece haver muito mais fortes efeitos dos estimulantes do que a terapia comportamental.As medicações usadas em DAHA, incluem estimulantes ,tais como o metilfenidato e dextroanfetamina, antidepressivos, tais como imipramina e desipramina e alfa-adrenérgicos, tais como a clonidina.Um dos estimulantes,pemolina, foi mais amplamente usado no passado, porém, tem havido sugestões contra, por causa da hepatite tóxica e insuficiência hepática aguda(cerca de 4 a 17 vezes a taxa esperada).O monitoramento dos testes de função hepática,usualmente, não alertam o clínico de modo suficientemente rápido, para prevenir a rápida progressão da insuficiência hepática.Outros estimulantes, mais amplamente usados, não têm tal toxicidade hepática.Metilfenidato e dextroanfetamina têm efeitos colaterais, tais como supressão do apetite(80%) e insônia.Em qualquer parte, uma ou outra destas medicações pode causar a curto prazo lentidão do ganho de peso e de crescimento, mas, a longo termo, os efeitos são mínimos.Tiques podem ser precipitados naqueles predispostos, com melhoria, muitas vezes, vista enquanto com a droga nas férias.Uma nova medicação não-estimulante, atomexetina(Strattera) é uma opção avaliável de tratamento.
As medicações estimulantes mostram resultados rápidos e dramáticos em crianças com DAHA característico.Por azar, crianças sem DAHA têm resposta comportamental similares, assim a resposta à medicação não deve ser usada como triagem diagnóstica.Interessantemente, bons efeitos comportamentais têm sido repetidamente mostrados, mas, efeitos acadêmicos a longo prazo não têm sido mostrados ainda, em qualquer triagem a longo prazo.Os antidepressivos,também, têm mostrado eficácia inicial, mas, não efeitos sustentados,comparados aos estimulantes.Estas medicações são, usualmente, reservadas para aqueles com distúrbios co-existentes( tais como depressão e tiques), uma vez que eles têm um risco mais alto de morte súbita,quando usados em combinação com metilfenidato.Inibidores de receptores da serotonina não têm efeitos baseados em evidência, que tenham sido mostrados.Os mais novos sistemas liberadores para uma liberação mais sustentada de medicação estimulante( tais como Concerta,uma forma tempo-liberada de metilfenidato), mostra-se grande promissora.Elas permitem a dose antes da escola, que dura 12 a 14 horas, mais do que a criança necessita para a criança ir à enfermaria da escola para obter uma outra dose depois de 4-5hs de duração de um estimulante de ação curta..
ESTRATÉGIAS COMPORTAMENTAIS PARA CRIANÇAS COM DAHA
1.REFORÇO POSITIVO-provendo contingentes de reforços desejados na atividade e comportamento da criança.
2.TEMPO-DE-ESPERA-usando o modo de ignorar e isolar da atividade desejada.
3.PREÇO DE RESPOSTA-tirando recompensas e privilégios,se atividades indesejadas tomarem lugar.
4.LEMBRANÇA ECONÔMICA-uma forma de reforço positivo,onde a criança obtem tantas estrelas quanto possa colecionar, à medida que a recompensa desejada aumenta progressivamente.
5.SEGUIMENTO CERRADO DE SINTOMAS ALVO-uso de medicação, reavaliação se a criança tem DAHA, um diagnóstico de co-morbidade ou outro diagnóstico coexistente é importante.Sintomas alvo devem ser medidos por métodos múltiplos se possível e tratamento modificado como necessário.Estas reavaliações e monitoramento devem ser feitos periódica e consistentemente. A freqüência do seguimento vai depender da severidade do DAHA, outras condições ou fatores importantes comórbidos e os efeitos e complicações do tratamento.
No passado, pensava-se que a maioria das crianças com DAHA deveriam ter a maioria dos sintomas reduzidos, quando eles se tornassem adultos(depois de uma vacilante adolescência como mencionado acima).Sabe-se que muitos ainda têm as características para os critérios de DAHA na idade adulta, muitos têm problemas significativos no trabalho, na escola ou em outros ambientes.Por causa da predisposição genética, muitos dos pais de crianças com DAHA, também, têm DAHA.Isto complica o tratamento, uma vez que os pais são essenciais para as crianças com DAHA ,para administrar medicação e assegurar uma sequência comportamental e um planejamento acadêmico.
QUESTÕES
1.VERDADEIRO/FALSO-Um psiquiatra pediátrico é necessário para diagnosticas e tratar crianças com DAHA:......F
2.Os diferentes sub-tipos de DAHA no DSM-IV-TR relata como critérios(relacionar todos que se aplicam):
..........a.Desatenção (+)
..........b.Dificuldade particular de aprendizagem
..........c.Impulsividade(+)
..........d.Hiperatividade(+)
..........e.Gênero(gramática)
3.Evidências acumuladas que mostram ser DAHA conectada a (selecione uma):
..........a.Serotonina
..........b.Células mastócitas
..........c.Centros corticais do sono
..........d.Dopamina(+)
..........e.Retardo mental
4.O que é de mínima importância a respeito do tratamento da criança com DAHA(escolha uma):
.........a.Pais de crianças com DAHA podem ter eles próprios DAHA
.........b.Sintomas-alvo necessitam ser identificados.
.........c.Os 10 anos.
.........d.Efeitos colaterais do uso de pemolina
..........e.Problemas de crescimento pelo uso de psicoestimulante(+)
5.O que deve ser usado rotineiramente na avaliação de escolar com DAHA?
......... a.Triagem para chumbo
..........b.EEG
..........c.Escala Específica de Avaliação para DAHA(+)
..........d.Teste cromossômico para S. do X-Frágil
6.Qual é a condição comum com DAHA?
.........a.Distúrbio de aprendizagem(+)
..........b.Autismo
..........c.Distúrbio Obcessivo Compulsivo
..........d.Diarréia
..........e.Distúrbio convulsivo
DR. PEDRO VIEIRA CARRANCHO-PEDIATRA-CRMES:682
Consultório médico: R. Mesquita Neto,29 - B. República-Vitória-ES
E-mail: pedrocarrancho@gmail.com
Um menino de 8 anos, chamado Henry, é acompanhado por sua mãe à clínica pediátrica de cuidados primários.Sua mãe relata que a escola de Henry o quer medicado porque ele não consegue ficar quieto.Ele está sempre importunando as outras crianças na sala de aula.Há 30 outras crianças na sua sala.Há um outro menino, Joel, que tem problemas similares e está sob o uso de metylfenidato(Ritalina) e está indo muito melhor e não incomoda os outros.Joel agora é capaz de se concentrar no seu trabalho.A mãe de Henry acredita que ele está calmo e esperto, mas não está aprendendo bem na sua classe.Ele tem fracassado em matemática, leitura e ciência, embora particularmente ele goste de ciência.Seu professor diz que ele é bem versado em identificar animais, que
faz parte do currículo de sua classe e ele é muito melhor do que a maioria dos colegas de classe em fazer isso.Entretanto, ele não consegue trabalhar em grupo, que é parte das atividades de ciência, sem atrapalhar os outros membros.Ele tem impulsividade para trabalhar com materiais e destrói outros que estão tentando permanecer na tarefa.Henry relata que sente que cada um está se afastando dele e ele se sente incomodado pelos reprimendas freqüentes que sofre do professor sobre seu comportamento.Ele, muitas vezes, tem que sentar numa cadeira, separado de outras crianças.A mãe de Henry relata que seu comportamento era como este nos níveis de graus iniciais.Ele está muito impulsivo em casa, quebrando objetos, tais como o computador e seus brinquedos.Ele,também, fraturou a tíbia direita depois de guiar sua bicicleta no terraço.Ele não consegue permanecer sentado às refeições.Sua mãe relata que o pai de Henry tem traços similares sendo imprudente e desatento.Ela relata que o pai de Henry é contrário à medicação para o filho.Pelo relato de sua mãe, o pai de Henry acha que alcançou um grande sucesso, mesmo depois de seus próprios distúrbios de comportamento na escola,durante sua infância.Seus pais são felizes no casamento e sua mãe não consegue pensar em qualquer outro fator estressante social do atual,o comportamento de Henry.Sua história médica passada é irretocável.Seus parâmetros de desenvolvimento foram adequados antes da idade de 5 anos.
EXAME:VS,T=37,2,P=105, R=16, PA=90/43,altura e peso no percentil 20,PC próximo à média para a idade.Ele é feliz e ativo,explorando o consultório,tocando todos os instrumentos médicos.Fala com coerência e dentro do contexto, parece desolado e,então, irado, quando fala respeito da escola.Ele desenha um quadro de 3 figuras quando instado a desenhar um quadro de sua família realizando alguma coisa.Eles estão todos nadando na praia.Pelo escore de Goodenough-Harris, suas figuras no desenho estão compatíveis para a idade de 9 anos, Ele não tem figuras dismórficas.Sua cabeça, olhos, orelhas ,boca, dentição e pescoço são normais.Seu coração, pulmões e abdômen estão normais.Não são observados nenhuma assimetria facial ou tiques.Ele movimenta bem todas as extremidades.Caminha e corre bem.Tem bom tônus e força muscular, sem contraturas ou tremores.Seus reflexos tendinosos profundos são 2+/4 para joelhos, tornozelos e bíceps.Não tem nenhum exantema ou lesões neurocutâneas.Seus testes de audição e visão estão dentro do normal.
Henry é avaliado através de uma variedade de métodos à procura de diversos domínios de sua vida.Escalas de avaliação comportamental( a revisão de 1997 da Conners Rating Scale) mostram que Henry está acima de 2 desvios padrões nos sintomas para DAHA, tanto pela escala de professores como pela dos pais.Uma avaliação psicoeducacional escolar mostra Henry acima da média de QI, tanto na performance como no verbal, entretanto, o examinador relatou que foi difícil ele se concentrar nas tarefas apresentadas.Ele está no nível de 2º grau na leitura e escrita, mas, no nível de 3º grau nos seus testes de avaliação para matemática e atenção.
Um programa de tratamento comportamental foi iniciado na escola.A ele é dado um lugar preferencial e ele tem um sistema de recompensa/conseqüência para conservar-se nas tarefas ou se incomodar outros.Ele é testado para medicação psicoestimulante, com alguma perda de apetite.Com a titulação da dose, ele fica muito menos distraído na escola,presta melhor atenção nas atividades de classe..
Um conselheiro ajuda Henry a aprender como manter-se em atividade de grupo sem que outras crianças sintam-se mal e dar-lhe perspicácia para seguir as regras jogadas no setor.Ele, eventualmente, é colocado num programa de bem dotados e talentosos na escola por causa da excelência de seus trabalhos escolares e avaliações.Medicação nas férias ajuda a manter seu crescimento.
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DAHA-seu tratamento tem sido controvertido em regiões dos EUA.Por causa do nº de crianças que se imagina que tenha esta condição e o número de prescrições escritas para este diagnóstico, famílias alarmadas e grupos clínicos têm perguntado a si próprios se esta condição está sendo superdiagnosticada.Eles,também, estão preocupados com superdosagem das medicações usadas e se estas medicações para esta condição estariam sendo usada com abuso ou levariam ao abuso de drogas no futuro.
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Entretanto, sem diagnóstico e tratamento, estas crianças enfrentariam dificuldades escolares, baixa auto-estima, abuso de droga(ironicamente) e múltiplos outros problemas. O clínico experiente entende a família e interesses sociais, a história natural da condição, ferramentas diagnósticas e modalidades de tratamento importantes prescritos para prevenir ou minorar problemas maiores.
Estima-se que 3% a 7% das crianças em idade escolar tenham DAHA.Correntemente, o DAHA á a mais comum doença neurodesenvolvimental da infância.Com tais números de crianças afetadas, os pediatras e outros provedores de cuidados primários têm um importante papel em assegurar e tratar muitas dessas crianças.Não há bastante neurologistas, psiquiatras, psicólogos ou especialistas similares para todos que se imaginam afetados.
Os meninos são diagnosticados pelo menos 3 vezes mais do que as meninas.Os critérios diagnósticos podem ser encontrados na versão DSM-IV-TR do Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais. Por azar, classificações e critérios têm mudado ao longo dos anos, causando alguma confusão entre os clínicos gerais e grupos de pesquisa.Prévios diagnósticos classificatórios têm incluído Disfunção Cerebral Mínima e DAHA. Os médicos europeus e de outros países usam o termo Doença Hipercinética.Entretanto, está claro que qualquer que seja o termo usado, este é um diagnóstico clínico baseado na história dos sintomas em múltiplos contextos ambientais observados todo o tempo.As áreas centrais que necessitam ser delineadas são a desatenção, hiperatividade e impulsividade.A DSM-IV-TR relata 3 sub-tipos: a)-tipo predominantemente desatencioso, b)-tipo predominantemente hipercinético-impulsivo e c)- tipo combinado.Os critérios do DSM-IV-TR também incluem a estipulação que alguns sintomas que causaram danos estavam presentes antes dos 7 anos.Os danos têm estado em 2 ou mais grupos(por exemplo, lar e escola) e há o dever de clara evidência de significante prejuízo do funcionamento das interrelações , trabalhos escolares e performance no emprego.Interessantemente, se o prejuízo na performance escolar e funcionamento comportamental não são usadas como parte dos critérios, a prevalência do DAHA é muito mais alta(16.1%), sem inclusão desses danos a prevalência cai para 6,8%.
Há, também, uma categoria no DSM-IV-TR para DAHA,aliás, não especificada, que pode ser usada para crianças e adultos, que não se encaixam nos critérios acima mencionados de sub-tipos, mas, têm sintomas prejudiciais significantes.Os provedores de cuidados primários ainda necessitam ajudar as famílias e escolas com crianças que não preenchem totalmente os critérios do DSM-IV-TR,mas, têm características que causam danos.
Usualmente, o diagnóstico é feito na idade escolar.O nível de alta atividade da criança entre 1 a 3 anos não levam, invariavelmente, a DAHA na infância.Muitas crianças , entre 1 a 3 anos, hiperativas e desatentas, terminam centrando e engajando em atividades sem impulsividade e hiperatividade, depois do amadurecimento, através dos seus anos pré-escolares e início do escolar.Contudo, um estudo mostrou cerca de ½ das crianças que se imaginou ter DAHA em sua pré-escola, tiveram um diagnóstico claro aos 9 anos.Estas crianças tiveram sintomas mais severos nos anos pré-escolares por toda parte,comparando-os aos seus pares.Portanto, um clínico necessita tomar grande cuidado para entender as ramificações da idade da criança, mas, ainda considerar DAHA nestas idades mais jovens.
Muita discussão tem resultado sobre se as crianças com DAHA são parte real do “continuum normal” das crianças com variados níveis de atenção, atividade e impulsividade.Não há evidência firme que mostre a distribuição bimodal,.onde crianças com DAHA são claramente separadas em diferentes partes do continuum.Um recente artigo do Instituto Nacional de Saúde associa o DAHA `a hipertensão essencial ou hiperlipidemia, que são contínuas em todo lugar em uma população, e onde a importância do diagnóstico e tratamento tem sido mostrada.
As causas de DAHA ainda não estão bem esclarecidas.Estudos de imagens do cérebro(incluindo IRM, PET e SPECT) mostram diferenças comparadas aos contrôles saudáveis.Há um significante componente genético inerente.Estudos têm começado a implicar gens para dopamina no DAHA.Isto se correlaciona com o fato de que as medicações clinicamente úteis para o DAHA envolvem transmissão de dopamina.Além do mais, estudos de imagens têm mostrado as regiões frontoestriatal cerebrais serem importantes e que são ricas em dopamina relacionadas aos neurônios.
Finalmente, ratos com mecanismo de transporte da dopamina danificado, são hiperativos e resistentes às medicações.Uma vez diagnosticado, o DAHA parece continuar aos 10 anos para cerca de ¾ das crianças diagnosticadas antes dos 10 anos escolares.Não tratadas, elas, muitas vezes, têm problemas mais severos com seus pais e familiares.Os problemas são agravados por causa das experiências múltiplas de falhas em tentativas e , também, mau padrão do relacionamento que tem sido estabelecido com os membros da família.Metade terá distúrbio oposicional desafiante, distúrbios de conduta ou um outro diagnóstico psiquiátrico durante os seus 10 anos.Também, ¼ terá dificuldades de aprendizagem como co-morbidade, que podem ser vistas numa discrepância entre os seus escores em testes de habilidade de aprendizagem, quando comparados com a avaliação.Entrevistar a criança e família é de extrema importância.História detalhada colhida revelará as características da criança.Também, a história deve revelar quanto o problema da criança é simples versus múltiplos componentes e como sintomas longos têm sido notados todo o tempo.É necessário ser cuidadoso e não usar a aparência da criança na visita clínica com medida do problema da criança.Crianças com ( e sem) DAHA, muitas vezes, parecem diferentemente estruturadas, dirigidas e/ou novas composições, tais como a sala de exame do médico.Embora algumas crianças mostrem desatenção e hiperatividade no consultório, algumas crianças com severo DAHA podem parecer excelente aspecto.
Ferramentas que podem ajudar no diagnóstico de DAHA incluem entrevistas estruturadas pais-criança, com os quais os psicólogos e psiquiatras estejam, muitas vezes, familiarizados e escala de avaliação comportamental para DAHA,com que a maioria dos profissionais têm familiaridade.Barkley, em seu conhecido manual de avaliação e tratamento do DAHA, tem detalhado capítulos a respeito.Ele descobriu que escalas de avaliação comportamentais específicas para DAHA podem ser úteis para o estabelecimento diagnóstico de criança e adolescente. Outras razões para usar escalas de avaliação comportamental incluem avaliação da resposta à medicação ou resposta da criança ao treino dos pais em conduta comportamental.Uma análise tem mostrado que o uso mais global de escalas de avaliação comportamental não altera efetivamente DAHA comparadas com as escalas específicas para DAHA.
Depois desta importante informação cuidadosa, o clínico necessita decidir se uma criança particular preenche os critérios para DAHA ou se outro diagnóstico alternativo é principal.Outros distúrbios que podem afetar a atenção, incluem distúrbio de ansiedade, distúrbio do humor, abuso de drogas, esquizofrenia.Trauma de crânio, convulsões, infecção cerebral, podem levar a sintomas de DAHA.Embora hipotiroidismo, S. do X-Frágil, déficit de G6PD e Fenilcetonúria tenham sido associadas à DAHA, testes para estas condições têm muito baixo rendimento e não são sugeridos, a menos que a história ou exame físico sugiram estas possibilidades.Também, o EEG e CPTs(Teste De Performance Contínua Computadorizado) não tenham mostrado discriminação consistente suficiente entre crianças com ou sem DAHA.
Crianças com intoxicação por chumbo, entre 1 a 3 anos de idade ou pré-escolar, mostraram níveis normais de chumbo na época em que foram tratadas nos anos de idade escolar.Portanto, triagem para chumbo não é, também, recomendada como rotina básica.
As condições que são mais comumente confundidas com DAHA são os distúrbios do humor e ansiedade.Ambos os distúrbios são, muitas vezes, episódicos( e não contínuos e irreversíveis com DAHA), com o início em idade mais tardia comparando-se com DAHA.Alguns clínicos gostam de tratar os distúrbios do humor e ansiedade primeiro, se um deles for suspeitado, e ver se os sintoams de DAHA se resolvem.Condições co-mórbidas, que são muitas vezes encontradas em combinação com DAHA, incluem ODD, CD(Dist. De Comportamento), LD(Dist. De Aprendizagem), S. de Tourette e dificuldade de fala/linguagem.Todas estes podem também ser distúrbios que podem mimetizar DAHA, em algumas ocasiões( por exemplo, uma criança que parece desatenta por causa de um distúrbio de processamento da linguagem) mas tem substanciais diferenças nos critério de DAHA.
O tratamento do DAHA requer compreensão dos aspectos delineados em recente guia da AAP:
1)-DAHA é uma condição crônica.Os médicos devem trabalhar com famílias e escolares por longo prazo, para ajudar a suportar estas crianças na fase adulta.Seguimento por anos é necessário.Inicialmente, o clínico necessita informar a família a respeito de DAHA.Então, esse provedor necessitará trabalhar com a família em coordenação com outros profissionais,quando necessário, envolvendo a família no tratamento da criança e detalhando a situação e conectando a família aos grupos de suporte que elas desejarem.
2)-Sintomas-alvo necessitam ser anotados.Os médicos necessitam negociar com a família das crianças a escala sobre quais sintomas serão anotados em qualquer época particular.Estes sintomas-alvo devem ter o potencial para ser sobrestimado com suporte apropriado.Estes,também, precisam ser explícitos e mensuráveis.Um exemplo de um pobre alvo seria requerer que a criança seja boa.Alvos mais apropriados deveriam incluir: a)-melhorias das afinidades com as pessoas com quem a criança interage, b)-reduzir comportamentos que interferem com as atividades dos outros, c)-trabalhar numa tarefa escolar sendo completada com acurácia e diminuir o tempo necessário para completar, d)-ser capaz de trabalhar sem supervisão em trabalho escolar, trabalho de casa e atividades vividas diariamente, e)-ter melhor auto-estima e f)- melhorar as habilidades de segurança.
3)-Medicação e estratégias comportamentais são importantes.Muitos pais querem usar somente estratégias comportamentais mais do que a medicação.Interessantemente, revisão da AAP examinou diferentes tratamentos de DAHA, taxando a medicação como “boa” e estratégias comportamentais com “sofrível” em eficácia de evidência.Isto foi particularmente afetado devido ao tratamento multimodal das crianças em estudo de DAHA.Este estudo randomizou 579 crianças com DAHA de 7 anos até quase 10 anos de diferentes grupos: só tratamento medicamentoso e comportamental, só tratamento comportamental e grupos de cuidados comunitários padrão.Ambos os grupos envolvidos com medicação mostraram substancial diminuição em importantes sintomas de DAHA, por um período de 14 meses. O tratamento combinado mostrou melhoradas medidas acadêmicas, regras de conduta e alguns sintomas específicos de DAHA(embora não nas Escalas de Sintomas Globais de DAHA), comparados aos grupos de tratamento simples.Em revisão, a maioria dos estudos comparando terapia comportamental com estimulantes isolados, parece haver muito mais fortes efeitos dos estimulantes do que a terapia comportamental.As medicações usadas em DAHA, incluem estimulantes ,tais como o metilfenidato e dextroanfetamina, antidepressivos, tais como imipramina e desipramina e alfa-adrenérgicos, tais como a clonidina.Um dos estimulantes,pemolina, foi mais amplamente usado no passado, porém, tem havido sugestões contra, por causa da hepatite tóxica e insuficiência hepática aguda(cerca de 4 a 17 vezes a taxa esperada).O monitoramento dos testes de função hepática,usualmente, não alertam o clínico de modo suficientemente rápido, para prevenir a rápida progressão da insuficiência hepática.Outros estimulantes, mais amplamente usados, não têm tal toxicidade hepática.Metilfenidato e dextroanfetamina têm efeitos colaterais, tais como supressão do apetite(80%) e insônia.Em qualquer parte, uma ou outra destas medicações pode causar a curto prazo lentidão do ganho de peso e de crescimento, mas, a longo termo, os efeitos são mínimos.Tiques podem ser precipitados naqueles predispostos, com melhoria, muitas vezes, vista enquanto com a droga nas férias.Uma nova medicação não-estimulante, atomexetina(Strattera) é uma opção avaliável de tratamento.
As medicações estimulantes mostram resultados rápidos e dramáticos em crianças com DAHA característico.Por azar, crianças sem DAHA têm resposta comportamental similares, assim a resposta à medicação não deve ser usada como triagem diagnóstica.Interessantemente, bons efeitos comportamentais têm sido repetidamente mostrados, mas, efeitos acadêmicos a longo prazo não têm sido mostrados ainda, em qualquer triagem a longo prazo.Os antidepressivos,também, têm mostrado eficácia inicial, mas, não efeitos sustentados,comparados aos estimulantes.Estas medicações são, usualmente, reservadas para aqueles com distúrbios co-existentes( tais como depressão e tiques), uma vez que eles têm um risco mais alto de morte súbita,quando usados em combinação com metilfenidato.Inibidores de receptores da serotonina não têm efeitos baseados em evidência, que tenham sido mostrados.Os mais novos sistemas liberadores para uma liberação mais sustentada de medicação estimulante( tais como Concerta,uma forma tempo-liberada de metilfenidato), mostra-se grande promissora.Elas permitem a dose antes da escola, que dura 12 a 14 horas, mais do que a criança necessita para a criança ir à enfermaria da escola para obter uma outra dose depois de 4-5hs de duração de um estimulante de ação curta..
ESTRATÉGIAS COMPORTAMENTAIS PARA CRIANÇAS COM DAHA
1.REFORÇO POSITIVO-provendo contingentes de reforços desejados na atividade e comportamento da criança.
2.TEMPO-DE-ESPERA-usando o modo de ignorar e isolar da atividade desejada.
3.PREÇO DE RESPOSTA-tirando recompensas e privilégios,se atividades indesejadas tomarem lugar.
4.LEMBRANÇA ECONÔMICA-uma forma de reforço positivo,onde a criança obtem tantas estrelas quanto possa colecionar, à medida que a recompensa desejada aumenta progressivamente.
5.SEGUIMENTO CERRADO DE SINTOMAS ALVO-uso de medicação, reavaliação se a criança tem DAHA, um diagnóstico de co-morbidade ou outro diagnóstico coexistente é importante.Sintomas alvo devem ser medidos por métodos múltiplos se possível e tratamento modificado como necessário.Estas reavaliações e monitoramento devem ser feitos periódica e consistentemente. A freqüência do seguimento vai depender da severidade do DAHA, outras condições ou fatores importantes comórbidos e os efeitos e complicações do tratamento.
No passado, pensava-se que a maioria das crianças com DAHA deveriam ter a maioria dos sintomas reduzidos, quando eles se tornassem adultos(depois de uma vacilante adolescência como mencionado acima).Sabe-se que muitos ainda têm as características para os critérios de DAHA na idade adulta, muitos têm problemas significativos no trabalho, na escola ou em outros ambientes.Por causa da predisposição genética, muitos dos pais de crianças com DAHA, também, têm DAHA.Isto complica o tratamento, uma vez que os pais são essenciais para as crianças com DAHA ,para administrar medicação e assegurar uma sequência comportamental e um planejamento acadêmico.
QUESTÕES
1.VERDADEIRO/FALSO-Um psiquiatra pediátrico é necessário para diagnosticas e tratar crianças com DAHA:......F
2.Os diferentes sub-tipos de DAHA no DSM-IV-TR relata como critérios(relacionar todos que se aplicam):
..........a.Desatenção (+)
..........b.Dificuldade particular de aprendizagem
..........c.Impulsividade(+)
..........d.Hiperatividade(+)
..........e.Gênero(gramática)
3.Evidências acumuladas que mostram ser DAHA conectada a (selecione uma):
..........a.Serotonina
..........b.Células mastócitas
..........c.Centros corticais do sono
..........d.Dopamina(+)
..........e.Retardo mental
4.O que é de mínima importância a respeito do tratamento da criança com DAHA(escolha uma):
.........a.Pais de crianças com DAHA podem ter eles próprios DAHA
.........b.Sintomas-alvo necessitam ser identificados.
.........c.Os 10 anos.
.........d.Efeitos colaterais do uso de pemolina
..........e.Problemas de crescimento pelo uso de psicoestimulante(+)
5.O que deve ser usado rotineiramente na avaliação de escolar com DAHA?
......... a.Triagem para chumbo
..........b.EEG
..........c.Escala Específica de Avaliação para DAHA(+)
..........d.Teste cromossômico para S. do X-Frágil
6.Qual é a condição comum com DAHA?
.........a.Distúrbio de aprendizagem(+)
..........b.Autismo
..........c.Distúrbio Obcessivo Compulsivo
..........d.Diarréia
..........e.Distúrbio convulsivo
DR. PEDRO VIEIRA CARRANCHO-PEDIATRA-CRMES:682
Consultório médico: R. Mesquita Neto,29 - B. República-Vitória-ES
E-mail: pedrocarrancho@gmail.com
DISTÚRBIOS DO SONO NA CRIANÇA
DISTÚRBIOS DO SONO
CASO: Menino de 4 anos, trazido ao consultório por mãe solteira, com queixa principal de gritos à noite há 1 ano.Ele tem tido boa saúde, sem nenhuma história de otites recentes ou infecção respiratória.Não há história de malformação do SNC, convulsões ou sonambulismo.Conforme sua, mãe, ela costuma ouvir gritos gélidos e apressa-se para seu filho, encontrando-o sentado na cama, transpirando e com o olhar fixo vidrado. Não há nenhuma resposta quando ela lhe fala, então, quando ela tenta abraçá-lo, ele, usualmente, resiste.Mas, quando seu filho responde depois de vigorosa sacudidela, ele parece confuso e desorientado.Isto, na maioria das vezes, acontece aproximadamente à meia-noite, 2 a 3horas após seu filho ir para a cama.Pela manhã, ele costuma estar bem e não lembra de ter tido qualquer pesadelo ou grito.
EXAME FÍSICO: -Normal. Ele é tímido, aparência saudável, sem nenhum distúrbio aparente.
Ele é referido a um especialista do sono, que, na sua avaliação, diz ter o menino Terror Noturno.À sua mãe, pede-se que ajude a evitar estresses e fadiga do filho durante o dia.Curtas sonecas de 30 a 60 minutos ao final da tarde são sugeridas.È dito à mãe que o diazepan pode ser prescrito se o problema piorar, porém, na maioria da vezes, as crianças livram-se desse distúrbio.
Quando as crianças se apresentam com distúrbios do sono, uma cuidadosa história deve ser tomada,Isto inclui a idade do início, o padrão diário de insônia e sonecas, questões a respeito do roncar e apnéia, comportamentos relacionados ao sono,tais como sonambulismo,bater de cabeça, avaliação psiquiátrica com relação à ansiedade de separação e pesadelos, condições médicas neurológicas relevantes, tais como dores de cabeça, retardo mental e HF de distúrbios do sono.
Estudos tais com Polissonografia,Actigrafia de membros e Teste de Latência de Sono Múltiplo(MSLT),podem ser úteis no diagnóstico da causa do distúrbio do sono.A PSG(Polissonografia) inclui medidas do Movimento Muscular Ocular,EMG, EEG,ECG e medidas respiratórias(i.e, excursão tóraco-abdominal,fluxo do ar,oximetria), durante o sono. O MSLT é baseado no PSG, que objetivamente mede a insônia diurna através de registros do início do sono e tipo de sono, com 5 sonecas diárias espaçadas regularmente. A Actigrafia de membros(Limb Actigrafia) usa um instrumento parecido a um relógio de pulso, que detecta os movimentos corporais continuamente por 3 dias.
Entretanto, para distúrbios que são mais esporádicos, a PSG pode não ser definitiva.Em casos de distúrbios excitatórios(Terror noturno e Sonambulismo), tendo os pais registrado os episódios por uma câmara de vídeo, pode ser mais útil.Os distúrbios do sono podem ser categorizados em: DISSONIAS, PARASSONIAS e distúrbios do sono devidos a condições médicas ou psiquiátricas.
O sono normal é composto de Movimentos Oculares Rápidos(REM) e não-REM(NREM). O sono REM é o estágio de sonho do sono, enquanto o NREM é o sono que é depois dividido em 4 estágios, dependendo das leituras na PSG.
Estágio 1 sono NREM, pode ser definido como torpor, onde ondas altas de despertar são substituídas por ondas teta no EEG e durante o qual movimentos lentos de rolar de olhos são observados,com tonicidade levemente diminuída em achados de EMG.Isto é seguido por complexos K, característicos do Estágio 2 NREM do sono.Os Estágios 3 e 4 do sono NREM são conhecidos como sono onda-lenta, onde ondas delta dominam no EEG.Em estágio 3, ondas delta estão presentes em 25-50% dos EEG, enquanto no Estágio 4, ondas deltas estão presentes em mais de 50% dos EEG.
DISSONIAS são distúrbios do sono normal ou do padrão do ritmo do sono.Este distúrbio se caracteriza por sono ineficiente ou insuficiente.As dissonais podem ser divididas em 3 categorias: dissonia intrínseca, extrínseca e circadiana.
As DISSONIAS INTRÍNSECAS são devidas a causas internas do corpo e incluem distúrbios do sono relacionados à respiração(apnéia do sono) e narcolepsia.A apnéia do sono ocorre quando o fluxo de ar é completamente interrompido e é diagnosticado quando há 5 apnéias ou 10 episódios de hipoapnéia por hora de sono.Comparada à apnéia, a hipopnéia é a ventilação diminuída de duração mais curta.Entretanto, o critério preciso para definição de hipopnéia é controverso.Em geral, hipopnéia pode ser entendida como episódio onde o fluxo de ar é reduzido a ½ ou 2/3.Dados de audioteipe do episódio pode,também, ajudar no diagnóstico.A apnéia por si só não é um problema, exceto quando excede 10 segundos de duração.Os pacientes não ficam cientes de suas apnéias, mas, algumas vezes, levantam-se com sensação de choque.
Há 3 tipos de apnéia do sono: central, obstrutiva e mista.A apnéia central resulta de ausência de esrforço respirtatório,devido à imaturidade neuronal respiratória do tronco cerebral, que é, comumente, vista , transitoriamente, em prematuros e recém-nascidos.A spnéia do sono obstrutiva é causada por obstrução das vias aéreas, Em crianças jovens, a obstrução é , na maioria das vezes, devida ao aumento de tonsilas e adenóides e, não usualmente, de obesidade severa.A ressecção cirúrgica das tonsilas e adenóides pode ser curativa.A apnéia é acompanhada de aumento do esforço respiratório torácico e diafragmático, sem troca de ar, devido à obstrução das vias aéreas superiores.A apnéia mista combina características de ambas as causas, central e obstrutiva.
Por causa dos episódios de apnéia, o paciente experimenta muitos estímulos curtos para restaurar a oxigenação.Estes estímulos podem interromper severamente o ciclo do sono.Assim, os sintomas de sonolência diurna e desatenção são evidentes.Em crianças de 1 a 3 anos, retardamento do crescimento, similar àquele visto no atraso de desenvolvimento, pode ser observado, possivelmente, associado com interrupção de secreção de hormônio do crescimento durante o sono fragmentado.
Um distúrbio relatado em criança é a Síndrome de Hipoventilação Central (ou maldição de Ondine), causada por danos nos quimioreceptores centrais, levando a convulsões noturnas e hipoxia.O tratamento inclui: ventilação mecânica ou estimulação do nervo frênico.Outras síndromes de hipoventilação incluem: S. de Pcikwickian(nome dado para Joe, o menino obeso em Dicken’s Pickwick Papers), uma rara complicação de obesidade extrema, caracterizada por hipersonolência, com pausas apnéicas, policitemia, eventual insuficiência cardíaca direita.Igualmente, S. de Prader-Willi pode,também,causar apnéia obstrutiva do sono.A S. de Prader-Willi é um distúrbio genético devido à deleção do q12 no braço longo do cromossomo15 paterno.Inicialmente, a criança se apresenta com hipotonia seguida de rápido ganho de peso,depois de 1 ano de idade, levando à obesidade mórbida.Em casos de S. de Pickwickian e Prader-Willi, redução do peso é de importância primária e deve ser conseguida tão rápida quanto factível.Exemplos de outras condições predisponentes a distúrbios obstrutivo do sono são: S. de Down, anomalia crânio-facial, mucopolissacaridoses e doenças neuromusculares.
NARCOLEPSIA é a única dissonia de sono REM.Seu pico de incidência, <1%, está entre 15 e 25 anos de idade.Sua etiologia é desconhecida, mas, há forte predisposição genética( com HLA-DR2 E hla-Dqw1 e parentes de 1º grau de indivíduos afetados,sendo 8 vezes mais comum de acometimento de distúrbios do sono REM).Em casos severos, a narcolepsia consiste da tétrade clínica: a)-ataque de sono caracterizado por uma irresistível necessidade de sono,por 5 a 20 minutos, b)-cataplexia(ou uma intrusão de atonia REM enquanto caminha), manifestada por uma perda de tônus muscular abrupta(total perda de tônus muscular de todo o corpo, disparado por fortes emoções, tais como raiva( o paciente pode estar totalmente levantado, mas é incapaz de se mover), c)-paralisia do sono, que é uma atonia REM da transição dormir-despertar(quando cai adormecido ou desperto), quando o paciente brevemente não consegue se mover e d)-alucinação hipnagógica em que sonhos continuam no estado de vigília, resultando em ilusões, alucinações.
A PSG é necessária para o diagnóstico de narcolepsia.O tratamento é sintomático.Sono regular e com ritmo adequado são recomendados , com sonecas programadas 2 a 3 x ao dia.Aconselhamento psico-social e suporte são importantes, já que a narcolepsia é uma condição debilitante a longo prazo, uma vez diagnosticada.Estimulantes podem ser indicados para sonolência diurna excessiva.Para tratar cataplexia, antidepressivos tricíclicos e clomipramina têm tido sucesso.
Diferentemente das dissonias intrínsecas, as extrínsecas se devem a causas externas e incluem PROTODISSONIAS( uma inabilidade para cair e permanecer adormecido) de infância e insônias da infância.Exemplos incluem: acordar à noite, dificuldade de cair no sono.Fatores predisponentes incluem: padrões de reforço comportamental prévio,criança temperamental(Ex: ADHA),pobre nutrição, alergia ao leite,disputa marital,desconforto físico.Correntemente, não se sabe se estas protodissonias progridem para dissonias verdadeiras mais tarde.Hábitos individualizados de dormir, tgias como leitura ou jogo de um game calmo pode ajudar também.
DISSONIAS RÍTMICAS CIRCADIANAS são caracterizadas por tempo inapropriado de sono.Isto é mais comum de ocorrer em adolescente, quando a hora de deitar é recuada para mais t arde. O adolescente então tenta recuperar o último sono, dormindo períodos longos durante os fins-de-semana.Assim, este padrão de sono irregular leva a disrupção do relógio biológico,acima do tempo, resultando em dissonias rítmicas circadianas característica de Síndrome da Falta de Sono.Esta síndrome se apresenta como uma inabilidade para dormir e levantar customeiramente, insônia diurna excessiva, muita sonecas(cochilos) sem dificuldade de manter o sono, uma vez adormecido.Um diário de sono revela tempo de sono irregular e MSLT é útil em quantificar o débito de sono. O tratamento consiste em eliminar o débito de sono, reforçar o horário de dormir apropriado e o nível de tempo.Quando a terapia de suporte e comportamental falham, está indicada a cronoterapia.Cronoterapia(tratamento da fase em falta) leva em conta o relógio biológico para reiniciar pelo sono faltante e nível de tempo de 2 h oras cada dia, até que o tempo de início do sono seja trocado para trás a uma hora mais razoável.
Diferentemente das dissonias em que o processo de sono é interrompido, as parassonias representam intrusões comportamentais na hora em que se vai dormir.Estes comportamentos são causados por estimulação do SNC,especialmente por ativação dos componentes motor e autonômico.
As parassonias mais comumente ocorrem em homens do que em mulheres, e um paciente sofrendo de uma parassonia é comum exibir uma outra.Por exemplo, uma criança com terror noturno pode também experimentar sonambulismo.Parassonias podem ser divididas nas seguintes categorias: distúrbios de estímulos, distúrbios de transição dormir-despertar, parassonias REM e outras miiscelâneas de parassonias.
Os distúrbios excitatórios incluem terror noturno e sonambulismo. Os distúrbios excitatórios ocorrem na transição do estágio 4 NREM para o sono REM, que, usualmente, ocorre 1 a 3 hs depois do início do sono.Os problemas ocorrem quando,normalmente, esta suave transição é caracterizada por atividade autonômica.No terror noturno, a criança, tipicamente, senta-se,grita e tem um olhar fixo vidrado, ausente, associado com sintomas auntonômicos de palpitação, disforese, respiração irregular.Isto leva 1 a 5 minutos, até que a criança se acalma e continua a dormir. A criança nesta condição é difícil de se levantar e parece desorientada e confusa, quando se levanta.Diferentemente dos pesadelos, a criança não lembra do incidente e de qualquer sonho pela manhã.O sonambulismo pode acompanhar os terrores noturnos e podem ser perigosos.Os movimentos corporais que ocorrem durante o sonambulismo são despropositados e incoordenados.Fechar as portas e janelas, instalar alarmes,que alertam os pais quando a criança se levanta da cama, são algumas medidas de segurança.Estudos de laboratórios do sono podem não ser úteis, uma vez que os distúrbios excitatórios ocorrem esporadicamente.De preferência, os videoteipes dos episódios de ataque ,de posse dos pais, podem ser mais diagnósticos.Tanto o estresse diário como a fadiga são conhecidos fatores precipitadores de distúrbios excitatórios, que devem ser evitados.Sonecas curtas podem reduzir o estágio 4 NREM do sono, que reduz a probabilidade de terrores noturnos.Os benzodiazepínicos podem reduzir o número de ataques, mas, desenvolvem tolerância às drogas.Em casos severos ou se o início ocorre em adolescentes, é importante afastar convulsões relacionadas ao sono.Os distúrbios de transição dormir-levantar ocorrem na transição entre o sono e despertar.Exemplos desta categoria de parassonias são os movimentos rítmicos de agitação noturna das pernas(“pernas inquietas”), conversar domindo(sonilóquio). Os movimentos rítmicos incluem: balançar de cabeça, starts(sacudidelas) noturnos(sacudidas musculares súbitas no início do sono, que podem envolver os membros,pescoço e o corpo inteiro), e balancear do corpo, que, usualmente, ocorre no início do sono por menos de 15 minutos de duração. A prevalência diminui com a idade, e,geralmente, medidas para prevenir auto-injúria são suficientes. Os pesadelos são de longe as mais comuns parassonias REM.O início ocorre por volta dos 3 a 6 anos de idade e até 50% deste grupo etário experimenta pesadelos severos o bastante para preocuparem os pais.Os pesadelos são estímulos assustadores do sono REM,associados com relatos de sonhos ansiosos.Diferentemente do terror noturno, a criança com pesadelos pode lembrar o evento bem pela manhã.Além disso, os pesadelos, tipicamente, tomam lugar no último terço do sono, quando o sono REM domina,comparado à ocorrência do terror noturno nos primeiras 1 a 3hs de pois do início do sono(estágio 4 NREM). O tratamento dos pesadelos se focaliza principalmente em prover conforto e segurança durante o incidente e reduzir o estresse diário.Suspensão de medicações curtas, como beta-bloqueadores e outras drogas, que suprimem o sono REM( incluindo os antidepressivos tricíclicos e álcool) podem,também, disparar os pesadelos.Há muitas outras miscelâneas de parassonias, mas, as 2 mais comuns em criança são o bruxismo e a enurese noturna.Os bruxismos são movimentos estereotipados da boca, durante o sono, que resultam em ranger de dentes. Os dentistas, usualmente, são os primeiros a serem notificados sobre este problema.O bruxismo está fortemente relacionado ao estresse e emoções fortes.O tratamento consiste de aparelhos dentais interoclusais(para prevenir o desgaste do esmalte), terapia comportamental e alarmes noturnos.Enurese noturna ou cama úmida é diagnosticada na ausência de condições urológicas médicas ou psiquiátricas, em crianças acima dos 5 anos de idade. Em estudos do sono em grupos etários mais jovens, deve-se considerar as diferenças relacionadas à idade nos estágios do sono e suas implicações.Durante o 1º ano de vida, o sono REM ,associado com estimulações,é dominante.Assim, crianças mais comumente sofrem de dissonias com manutenção do sono.Durante os anos pré-escolares, os estágios NREM predominam.Considerando que as parassonias excitatórias NREM na maioria das vezes ocorrem na transição do sono profundo para o sono REM, estes problemas do sono são mais comumente vistos no pré-escolar aos anos de escola primária e tendem a desaparecer aos 10 anos.Adolescentes, por outro lado, tentem a ter deprivação do sono devido a excesso de tarefas escolares,esportes,atividades e eventos sociais.A interrupção das escalas regulares do sono e a diminuição no total da quantidade de sono predispõem às dissonias rítmicas circadianas.
Eis aqui um sumário delineado dos distúrbios do sono discutidos até agora:
DISSONIAS:
I.DISSONIAS EXTRÍNSECAS
A.DISTÚRBIOS DO SONO RELACIONADOS À RESPIRAÇÃO:
1.CENTRAL: PREMATURIDADE,MALDIÇAO DE ONDINE,ETC.
2.OBSTRUTIVA: AUMENTO DE TONSILAS/ADENOIDES, PICKWICKIAN,
PRADER-WILLI,ETC.
3.MISTA
B;NARCOLEPSIA
II.DISSONIAS EXTRÍNSECAS:
A.PROTODISSONIA INFANTL
B.INSONIAS DA INFÂNCIA-ESTRESSE PSICO-SOCIAL E FISIOLÓGICO
III.DISTÚRBIOS RÍTMICOS CIRCADIANOS-ADOLESCENTES
PARASSONIAS:
I.DISTÚRBIOS EXCITATÓRIOS:
1;TERROR NOTURNO
2.SONAMBULISMO
II.FENÔMENO DE TRANSIÇÃO SONO-DESPERTAR:
1.CONVERSAR DORMINDO-SONILÓQUIO
2.PERNAS AGITADAS NOTURNAS
3.DISTÚRBIOS DOS MOVIMENTOS RÍTMICOS
III.PARASSONIAS REM:
1.PESADELOS
IV.MISCELÂNEAS DE PARASSONIAS:
1.BRUXISMOS
2.ENURESE
Os distúrbios do sono relacionados a doenças neurológicas podem ser devidos a diversas causas, tais como: cefaléias, convulsões, retardo mental, doenças degenerativas cerebrais.A severidade do problema do sono está relacionada com a extensão das condições neurológicas.Problemas psiquiátricos podem,também, levar ao sonambulismo, pesadelos ou dificuldade para pegar no sono.Exemplos: trauma emocional, estresse, ansiedade de separação, DAHA, distúrbio de conduta, S. de Tourette.Em crianças mais velhas, distúrbios de ansiedade generalizada e depressão maior podem também representar algum papel.Assim, em distúrbios do sono detectados, os médicos devem distinguir entre causa primária e distúrbios do sono relacionados a outros distúrbios médicos e psiquiátricos.
QUESTÕES
1.Qual dos seguintes ajuda a distinguir Terror Noturno de Pesadelos:
.......a.A criança não lembra do incidente pela manhã.
.......b.A criança está diaforética ao se levantar.
...... c.Distúrbios comuns do sono a ocorrerem na infância.
...... d.Nenhum dos acima.
2.Em qual dos seguintes casos poderia a PSG não ser útil:
.......a.Narcolepsia.
......b.Terror Noturno
....... c.Apnéia do sono.
....... d.A e B;
3.Qual dos seguintes não é um distúrbio primário do sono:
.......a.S. de Tourette
.......b.Bruxismo
.......c.Distúrbio do movimento rítmico
.......d.Protodissonia na infância.
4.Descreva a tétrade clínica da Narcolepsia.
5.Descreva no mínimo 2 causas de apnéia obstrutiva do sono e 2 de não-obstrutiva.
6.Dissonia rítmica circadiana tipicamente ocorre em grupo etário.
RESPOSTAS:
1.A, 2.B, 3.A
4.Ataque de sono+Cataplexia+Paralisia do sono+Alucinações hipnagógicas
5.Obstrutivas:Aumento de tonsilas,S. Prader-Willi.
Não-obstrutiva:Prematuridade,Maldição de Ondine.
6.Adolescência.
.............................................................................................................................................
Dr. Pedro Vieira Carrancho-Pediatria-CRMES:682
CASO: Menino de 4 anos, trazido ao consultório por mãe solteira, com queixa principal de gritos à noite há 1 ano.Ele tem tido boa saúde, sem nenhuma história de otites recentes ou infecção respiratória.Não há história de malformação do SNC, convulsões ou sonambulismo.Conforme sua, mãe, ela costuma ouvir gritos gélidos e apressa-se para seu filho, encontrando-o sentado na cama, transpirando e com o olhar fixo vidrado. Não há nenhuma resposta quando ela lhe fala, então, quando ela tenta abraçá-lo, ele, usualmente, resiste.Mas, quando seu filho responde depois de vigorosa sacudidela, ele parece confuso e desorientado.Isto, na maioria das vezes, acontece aproximadamente à meia-noite, 2 a 3horas após seu filho ir para a cama.Pela manhã, ele costuma estar bem e não lembra de ter tido qualquer pesadelo ou grito.
EXAME FÍSICO: -Normal. Ele é tímido, aparência saudável, sem nenhum distúrbio aparente.
Ele é referido a um especialista do sono, que, na sua avaliação, diz ter o menino Terror Noturno.À sua mãe, pede-se que ajude a evitar estresses e fadiga do filho durante o dia.Curtas sonecas de 30 a 60 minutos ao final da tarde são sugeridas.È dito à mãe que o diazepan pode ser prescrito se o problema piorar, porém, na maioria da vezes, as crianças livram-se desse distúrbio.
Quando as crianças se apresentam com distúrbios do sono, uma cuidadosa história deve ser tomada,Isto inclui a idade do início, o padrão diário de insônia e sonecas, questões a respeito do roncar e apnéia, comportamentos relacionados ao sono,tais como sonambulismo,bater de cabeça, avaliação psiquiátrica com relação à ansiedade de separação e pesadelos, condições médicas neurológicas relevantes, tais como dores de cabeça, retardo mental e HF de distúrbios do sono.
Estudos tais com Polissonografia,Actigrafia de membros e Teste de Latência de Sono Múltiplo(MSLT),podem ser úteis no diagnóstico da causa do distúrbio do sono.A PSG(Polissonografia) inclui medidas do Movimento Muscular Ocular,EMG, EEG,ECG e medidas respiratórias(i.e, excursão tóraco-abdominal,fluxo do ar,oximetria), durante o sono. O MSLT é baseado no PSG, que objetivamente mede a insônia diurna através de registros do início do sono e tipo de sono, com 5 sonecas diárias espaçadas regularmente. A Actigrafia de membros(Limb Actigrafia) usa um instrumento parecido a um relógio de pulso, que detecta os movimentos corporais continuamente por 3 dias.
Entretanto, para distúrbios que são mais esporádicos, a PSG pode não ser definitiva.Em casos de distúrbios excitatórios(Terror noturno e Sonambulismo), tendo os pais registrado os episódios por uma câmara de vídeo, pode ser mais útil.Os distúrbios do sono podem ser categorizados em: DISSONIAS, PARASSONIAS e distúrbios do sono devidos a condições médicas ou psiquiátricas.
O sono normal é composto de Movimentos Oculares Rápidos(REM) e não-REM(NREM). O sono REM é o estágio de sonho do sono, enquanto o NREM é o sono que é depois dividido em 4 estágios, dependendo das leituras na PSG.
Estágio 1 sono NREM, pode ser definido como torpor, onde ondas altas de despertar são substituídas por ondas teta no EEG e durante o qual movimentos lentos de rolar de olhos são observados,com tonicidade levemente diminuída em achados de EMG.Isto é seguido por complexos K, característicos do Estágio 2 NREM do sono.Os Estágios 3 e 4 do sono NREM são conhecidos como sono onda-lenta, onde ondas delta dominam no EEG.Em estágio 3, ondas delta estão presentes em 25-50% dos EEG, enquanto no Estágio 4, ondas deltas estão presentes em mais de 50% dos EEG.
DISSONIAS são distúrbios do sono normal ou do padrão do ritmo do sono.Este distúrbio se caracteriza por sono ineficiente ou insuficiente.As dissonais podem ser divididas em 3 categorias: dissonia intrínseca, extrínseca e circadiana.
As DISSONIAS INTRÍNSECAS são devidas a causas internas do corpo e incluem distúrbios do sono relacionados à respiração(apnéia do sono) e narcolepsia.A apnéia do sono ocorre quando o fluxo de ar é completamente interrompido e é diagnosticado quando há 5 apnéias ou 10 episódios de hipoapnéia por hora de sono.Comparada à apnéia, a hipopnéia é a ventilação diminuída de duração mais curta.Entretanto, o critério preciso para definição de hipopnéia é controverso.Em geral, hipopnéia pode ser entendida como episódio onde o fluxo de ar é reduzido a ½ ou 2/3.Dados de audioteipe do episódio pode,também, ajudar no diagnóstico.A apnéia por si só não é um problema, exceto quando excede 10 segundos de duração.Os pacientes não ficam cientes de suas apnéias, mas, algumas vezes, levantam-se com sensação de choque.
Há 3 tipos de apnéia do sono: central, obstrutiva e mista.A apnéia central resulta de ausência de esrforço respirtatório,devido à imaturidade neuronal respiratória do tronco cerebral, que é, comumente, vista , transitoriamente, em prematuros e recém-nascidos.A spnéia do sono obstrutiva é causada por obstrução das vias aéreas, Em crianças jovens, a obstrução é , na maioria das vezes, devida ao aumento de tonsilas e adenóides e, não usualmente, de obesidade severa.A ressecção cirúrgica das tonsilas e adenóides pode ser curativa.A apnéia é acompanhada de aumento do esforço respiratório torácico e diafragmático, sem troca de ar, devido à obstrução das vias aéreas superiores.A apnéia mista combina características de ambas as causas, central e obstrutiva.
Por causa dos episódios de apnéia, o paciente experimenta muitos estímulos curtos para restaurar a oxigenação.Estes estímulos podem interromper severamente o ciclo do sono.Assim, os sintomas de sonolência diurna e desatenção são evidentes.Em crianças de 1 a 3 anos, retardamento do crescimento, similar àquele visto no atraso de desenvolvimento, pode ser observado, possivelmente, associado com interrupção de secreção de hormônio do crescimento durante o sono fragmentado.
Um distúrbio relatado em criança é a Síndrome de Hipoventilação Central (ou maldição de Ondine), causada por danos nos quimioreceptores centrais, levando a convulsões noturnas e hipoxia.O tratamento inclui: ventilação mecânica ou estimulação do nervo frênico.Outras síndromes de hipoventilação incluem: S. de Pcikwickian(nome dado para Joe, o menino obeso em Dicken’s Pickwick Papers), uma rara complicação de obesidade extrema, caracterizada por hipersonolência, com pausas apnéicas, policitemia, eventual insuficiência cardíaca direita.Igualmente, S. de Prader-Willi pode,também,causar apnéia obstrutiva do sono.A S. de Prader-Willi é um distúrbio genético devido à deleção do q12 no braço longo do cromossomo15 paterno.Inicialmente, a criança se apresenta com hipotonia seguida de rápido ganho de peso,depois de 1 ano de idade, levando à obesidade mórbida.Em casos de S. de Pickwickian e Prader-Willi, redução do peso é de importância primária e deve ser conseguida tão rápida quanto factível.Exemplos de outras condições predisponentes a distúrbios obstrutivo do sono são: S. de Down, anomalia crânio-facial, mucopolissacaridoses e doenças neuromusculares.
NARCOLEPSIA é a única dissonia de sono REM.Seu pico de incidência, <1%, está entre 15 e 25 anos de idade.Sua etiologia é desconhecida, mas, há forte predisposição genética( com HLA-DR2 E hla-Dqw1 e parentes de 1º grau de indivíduos afetados,sendo 8 vezes mais comum de acometimento de distúrbios do sono REM).Em casos severos, a narcolepsia consiste da tétrade clínica: a)-ataque de sono caracterizado por uma irresistível necessidade de sono,por 5 a 20 minutos, b)-cataplexia(ou uma intrusão de atonia REM enquanto caminha), manifestada por uma perda de tônus muscular abrupta(total perda de tônus muscular de todo o corpo, disparado por fortes emoções, tais como raiva( o paciente pode estar totalmente levantado, mas é incapaz de se mover), c)-paralisia do sono, que é uma atonia REM da transição dormir-despertar(quando cai adormecido ou desperto), quando o paciente brevemente não consegue se mover e d)-alucinação hipnagógica em que sonhos continuam no estado de vigília, resultando em ilusões, alucinações.
A PSG é necessária para o diagnóstico de narcolepsia.O tratamento é sintomático.Sono regular e com ritmo adequado são recomendados , com sonecas programadas 2 a 3 x ao dia.Aconselhamento psico-social e suporte são importantes, já que a narcolepsia é uma condição debilitante a longo prazo, uma vez diagnosticada.Estimulantes podem ser indicados para sonolência diurna excessiva.Para tratar cataplexia, antidepressivos tricíclicos e clomipramina têm tido sucesso.
Diferentemente das dissonias intrínsecas, as extrínsecas se devem a causas externas e incluem PROTODISSONIAS( uma inabilidade para cair e permanecer adormecido) de infância e insônias da infância.Exemplos incluem: acordar à noite, dificuldade de cair no sono.Fatores predisponentes incluem: padrões de reforço comportamental prévio,criança temperamental(Ex: ADHA),pobre nutrição, alergia ao leite,disputa marital,desconforto físico.Correntemente, não se sabe se estas protodissonias progridem para dissonias verdadeiras mais tarde.Hábitos individualizados de dormir, tgias como leitura ou jogo de um game calmo pode ajudar também.
DISSONIAS RÍTMICAS CIRCADIANAS são caracterizadas por tempo inapropriado de sono.Isto é mais comum de ocorrer em adolescente, quando a hora de deitar é recuada para mais t arde. O adolescente então tenta recuperar o último sono, dormindo períodos longos durante os fins-de-semana.Assim, este padrão de sono irregular leva a disrupção do relógio biológico,acima do tempo, resultando em dissonias rítmicas circadianas característica de Síndrome da Falta de Sono.Esta síndrome se apresenta como uma inabilidade para dormir e levantar customeiramente, insônia diurna excessiva, muita sonecas(cochilos) sem dificuldade de manter o sono, uma vez adormecido.Um diário de sono revela tempo de sono irregular e MSLT é útil em quantificar o débito de sono. O tratamento consiste em eliminar o débito de sono, reforçar o horário de dormir apropriado e o nível de tempo.Quando a terapia de suporte e comportamental falham, está indicada a cronoterapia.Cronoterapia(tratamento da fase em falta) leva em conta o relógio biológico para reiniciar pelo sono faltante e nível de tempo de 2 h oras cada dia, até que o tempo de início do sono seja trocado para trás a uma hora mais razoável.
Diferentemente das dissonias em que o processo de sono é interrompido, as parassonias representam intrusões comportamentais na hora em que se vai dormir.Estes comportamentos são causados por estimulação do SNC,especialmente por ativação dos componentes motor e autonômico.
As parassonias mais comumente ocorrem em homens do que em mulheres, e um paciente sofrendo de uma parassonia é comum exibir uma outra.Por exemplo, uma criança com terror noturno pode também experimentar sonambulismo.Parassonias podem ser divididas nas seguintes categorias: distúrbios de estímulos, distúrbios de transição dormir-despertar, parassonias REM e outras miiscelâneas de parassonias.
Os distúrbios excitatórios incluem terror noturno e sonambulismo. Os distúrbios excitatórios ocorrem na transição do estágio 4 NREM para o sono REM, que, usualmente, ocorre 1 a 3 hs depois do início do sono.Os problemas ocorrem quando,normalmente, esta suave transição é caracterizada por atividade autonômica.No terror noturno, a criança, tipicamente, senta-se,grita e tem um olhar fixo vidrado, ausente, associado com sintomas auntonômicos de palpitação, disforese, respiração irregular.Isto leva 1 a 5 minutos, até que a criança se acalma e continua a dormir. A criança nesta condição é difícil de se levantar e parece desorientada e confusa, quando se levanta.Diferentemente dos pesadelos, a criança não lembra do incidente e de qualquer sonho pela manhã.O sonambulismo pode acompanhar os terrores noturnos e podem ser perigosos.Os movimentos corporais que ocorrem durante o sonambulismo são despropositados e incoordenados.Fechar as portas e janelas, instalar alarmes,que alertam os pais quando a criança se levanta da cama, são algumas medidas de segurança.Estudos de laboratórios do sono podem não ser úteis, uma vez que os distúrbios excitatórios ocorrem esporadicamente.De preferência, os videoteipes dos episódios de ataque ,de posse dos pais, podem ser mais diagnósticos.Tanto o estresse diário como a fadiga são conhecidos fatores precipitadores de distúrbios excitatórios, que devem ser evitados.Sonecas curtas podem reduzir o estágio 4 NREM do sono, que reduz a probabilidade de terrores noturnos.Os benzodiazepínicos podem reduzir o número de ataques, mas, desenvolvem tolerância às drogas.Em casos severos ou se o início ocorre em adolescentes, é importante afastar convulsões relacionadas ao sono.Os distúrbios de transição dormir-levantar ocorrem na transição entre o sono e despertar.Exemplos desta categoria de parassonias são os movimentos rítmicos de agitação noturna das pernas(“pernas inquietas”), conversar domindo(sonilóquio). Os movimentos rítmicos incluem: balançar de cabeça, starts(sacudidelas) noturnos(sacudidas musculares súbitas no início do sono, que podem envolver os membros,pescoço e o corpo inteiro), e balancear do corpo, que, usualmente, ocorre no início do sono por menos de 15 minutos de duração. A prevalência diminui com a idade, e,geralmente, medidas para prevenir auto-injúria são suficientes. Os pesadelos são de longe as mais comuns parassonias REM.O início ocorre por volta dos 3 a 6 anos de idade e até 50% deste grupo etário experimenta pesadelos severos o bastante para preocuparem os pais.Os pesadelos são estímulos assustadores do sono REM,associados com relatos de sonhos ansiosos.Diferentemente do terror noturno, a criança com pesadelos pode lembrar o evento bem pela manhã.Além disso, os pesadelos, tipicamente, tomam lugar no último terço do sono, quando o sono REM domina,comparado à ocorrência do terror noturno nos primeiras 1 a 3hs de pois do início do sono(estágio 4 NREM). O tratamento dos pesadelos se focaliza principalmente em prover conforto e segurança durante o incidente e reduzir o estresse diário.Suspensão de medicações curtas, como beta-bloqueadores e outras drogas, que suprimem o sono REM( incluindo os antidepressivos tricíclicos e álcool) podem,também, disparar os pesadelos.Há muitas outras miscelâneas de parassonias, mas, as 2 mais comuns em criança são o bruxismo e a enurese noturna.Os bruxismos são movimentos estereotipados da boca, durante o sono, que resultam em ranger de dentes. Os dentistas, usualmente, são os primeiros a serem notificados sobre este problema.O bruxismo está fortemente relacionado ao estresse e emoções fortes.O tratamento consiste de aparelhos dentais interoclusais(para prevenir o desgaste do esmalte), terapia comportamental e alarmes noturnos.Enurese noturna ou cama úmida é diagnosticada na ausência de condições urológicas médicas ou psiquiátricas, em crianças acima dos 5 anos de idade. Em estudos do sono em grupos etários mais jovens, deve-se considerar as diferenças relacionadas à idade nos estágios do sono e suas implicações.Durante o 1º ano de vida, o sono REM ,associado com estimulações,é dominante.Assim, crianças mais comumente sofrem de dissonias com manutenção do sono.Durante os anos pré-escolares, os estágios NREM predominam.Considerando que as parassonias excitatórias NREM na maioria das vezes ocorrem na transição do sono profundo para o sono REM, estes problemas do sono são mais comumente vistos no pré-escolar aos anos de escola primária e tendem a desaparecer aos 10 anos.Adolescentes, por outro lado, tentem a ter deprivação do sono devido a excesso de tarefas escolares,esportes,atividades e eventos sociais.A interrupção das escalas regulares do sono e a diminuição no total da quantidade de sono predispõem às dissonias rítmicas circadianas.
Eis aqui um sumário delineado dos distúrbios do sono discutidos até agora:
DISSONIAS:
I.DISSONIAS EXTRÍNSECAS
A.DISTÚRBIOS DO SONO RELACIONADOS À RESPIRAÇÃO:
1.CENTRAL: PREMATURIDADE,MALDIÇAO DE ONDINE,ETC.
2.OBSTRUTIVA: AUMENTO DE TONSILAS/ADENOIDES, PICKWICKIAN,
PRADER-WILLI,ETC.
3.MISTA
B;NARCOLEPSIA
II.DISSONIAS EXTRÍNSECAS:
A.PROTODISSONIA INFANTL
B.INSONIAS DA INFÂNCIA-ESTRESSE PSICO-SOCIAL E FISIOLÓGICO
III.DISTÚRBIOS RÍTMICOS CIRCADIANOS-ADOLESCENTES
PARASSONIAS:
I.DISTÚRBIOS EXCITATÓRIOS:
1;TERROR NOTURNO
2.SONAMBULISMO
II.FENÔMENO DE TRANSIÇÃO SONO-DESPERTAR:
1.CONVERSAR DORMINDO-SONILÓQUIO
2.PERNAS AGITADAS NOTURNAS
3.DISTÚRBIOS DOS MOVIMENTOS RÍTMICOS
III.PARASSONIAS REM:
1.PESADELOS
IV.MISCELÂNEAS DE PARASSONIAS:
1.BRUXISMOS
2.ENURESE
Os distúrbios do sono relacionados a doenças neurológicas podem ser devidos a diversas causas, tais como: cefaléias, convulsões, retardo mental, doenças degenerativas cerebrais.A severidade do problema do sono está relacionada com a extensão das condições neurológicas.Problemas psiquiátricos podem,também, levar ao sonambulismo, pesadelos ou dificuldade para pegar no sono.Exemplos: trauma emocional, estresse, ansiedade de separação, DAHA, distúrbio de conduta, S. de Tourette.Em crianças mais velhas, distúrbios de ansiedade generalizada e depressão maior podem também representar algum papel.Assim, em distúrbios do sono detectados, os médicos devem distinguir entre causa primária e distúrbios do sono relacionados a outros distúrbios médicos e psiquiátricos.
QUESTÕES
1.Qual dos seguintes ajuda a distinguir Terror Noturno de Pesadelos:
.......a.A criança não lembra do incidente pela manhã.
.......b.A criança está diaforética ao se levantar.
...... c.Distúrbios comuns do sono a ocorrerem na infância.
...... d.Nenhum dos acima.
2.Em qual dos seguintes casos poderia a PSG não ser útil:
.......a.Narcolepsia.
......b.Terror Noturno
....... c.Apnéia do sono.
....... d.A e B;
3.Qual dos seguintes não é um distúrbio primário do sono:
.......a.S. de Tourette
.......b.Bruxismo
.......c.Distúrbio do movimento rítmico
.......d.Protodissonia na infância.
4.Descreva a tétrade clínica da Narcolepsia.
5.Descreva no mínimo 2 causas de apnéia obstrutiva do sono e 2 de não-obstrutiva.
6.Dissonia rítmica circadiana tipicamente ocorre em grupo etário.
RESPOSTAS:
1.A, 2.B, 3.A
4.Ataque de sono+Cataplexia+Paralisia do sono+Alucinações hipnagógicas
5.Obstrutivas:Aumento de tonsilas,S. Prader-Willi.
Não-obstrutiva:Prematuridade,Maldição de Ondine.
6.Adolescência.
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Dr. Pedro Vieira Carrancho-Pediatria-CRMES:682
CONDUTA NA DESNUTRIÇÃO E NA DIARRÉIA
DESNUTRIÇÃO
ACETATO DE ZINCO =2MG/K+ SULFATO DE COBRE=0,2MG/K
PRESCRIÇÃO: EX- CRIANÇA DE 8 KG DE PESO.
ZN =2 X 8 =16 MG CU= 0,2 X 8 = 1,6 MG
-ACETATO DE ZN ........ 16 MG/CC
-SULFATO DE CU......... 1,6 MG/CC
-Q.S.P. ............................ 90 ML OU 90 CÁPSULAS
DOSE: DAR 1 ML OU 1 CÁPSULA POR DIA, POR 90 DIAS.
OBS-A CÁPSULA DEVERÁ SER ABERTA ANTES DE USAS E O CONTEÚDO DILUIDO EM ÁGUA OU SUCO.
DIARRÉIA
ABAIXO DE 6T MESES DE IDADE :
ACETATO DE ZN= 10 MG/DIA= 1 CC OU 1 CÁPSULA, POR 10-14 DIAS.
ACIMA DOS 6 MESES DE IDADE:
ACETATO DE ZN=20 MG= 1 CC OU 1 CÁPSULA,POR 14 DIAS.
EX: LACTENTE DE 5 MESES DE IDADE, COM DIARRÉIA:
-ACETATO DE ZN ........... 10MG/CC OU CÁPSULA
-Q.S.P................................. 14 ML OU 14 CÁPSULAS
DOSE: DAR 1CC OU 1 CÁPSULA POR DIA, DURANTE 14 DIAS.
EX.LACTENTE DE 11 MESES DE IDADE,COM DIARRÉIA:
-ACETATO DE ZN.............. 20 MG/CC OU CÁPSULA
-Q.S.P.................................... 14 CC OU 14 CÁPSULAS
DOSE: DAR 1 CC OU 1 CÁPSULA POR DIA, DURANTE 14 DIAS.
ACETATO DE ZINCO =2MG/K+ SULFATO DE COBRE=0,2MG/K
PRESCRIÇÃO: EX- CRIANÇA DE 8 KG DE PESO.
ZN =2 X 8 =16 MG CU= 0,2 X 8 = 1,6 MG
-ACETATO DE ZN ........ 16 MG/CC
-SULFATO DE CU......... 1,6 MG/CC
-Q.S.P. ............................ 90 ML OU 90 CÁPSULAS
DOSE: DAR 1 ML OU 1 CÁPSULA POR DIA, POR 90 DIAS.
OBS-A CÁPSULA DEVERÁ SER ABERTA ANTES DE USAS E O CONTEÚDO DILUIDO EM ÁGUA OU SUCO.
DIARRÉIA
ABAIXO DE 6T MESES DE IDADE :
ACETATO DE ZN= 10 MG/DIA= 1 CC OU 1 CÁPSULA, POR 10-14 DIAS.
ACIMA DOS 6 MESES DE IDADE:
ACETATO DE ZN=20 MG= 1 CC OU 1 CÁPSULA,POR 14 DIAS.
EX: LACTENTE DE 5 MESES DE IDADE, COM DIARRÉIA:
-ACETATO DE ZN ........... 10MG/CC OU CÁPSULA
-Q.S.P................................. 14 ML OU 14 CÁPSULAS
DOSE: DAR 1CC OU 1 CÁPSULA POR DIA, DURANTE 14 DIAS.
EX.LACTENTE DE 11 MESES DE IDADE,COM DIARRÉIA:
-ACETATO DE ZN.............. 20 MG/CC OU CÁPSULA
-Q.S.P.................................... 14 CC OU 14 CÁPSULAS
DOSE: DAR 1 CC OU 1 CÁPSULA POR DIA, DURANTE 14 DIAS.
CRIANÇA TAMBÉM TEM DEPRESSÃO....
DEPRESSÃO EM CRIANÇA
1.PERGUNTA: -Meu filho de 9 anos ,recentemente, tem comido e dormido excessivamente.Meu médico disse que ele está sofrendo de depressão.Entretanto, eu nunca o vi deprimido,triste ou chorando.Como é possível que ele esteja deprimido?
RESPOSTA: - Depressão pode ser um sintoma, um distúrbio por si só ou parte dele.Manifestação de agressividade em criança depende da sua idade.Em criança, comportamento anormal, anormalidade no ritmo do sono,hábitos alimentares anormais, irritabilidade, comportamento destrutivo, atenção pobre ou doenças múltiplas vagas(como infecções do tórax recurrentes, falta de ganho de peso, instabilidade) podem denotar depressão.Manifestação precisa depende da idade, padrão de comportamento familiar e outros fatores de contribuição.A criança pode adotar sintomas de uma doença que alguma pessoa da vizinhança possa ter sofrido.
2.PERGUNTA: -O que é depressão?
RESPOSTA:-O pensaamento de um indivíduo é uma função complexa de diferentes faculdades que incluem o modo individual de pensar,sentir, perceber-se ou dos arredodores.O distúrbio de um pode levar ao distúrbio de outro.Essencialmente, depressão é um distúrbio do humor, onde a pessoa fica triste, sombria, não realiza as atividades prazerosas ou podem queixar-se de um humor insípido.A pessoa pode ter o interesse diminuído em todas as atividades.Associado a isto, a pessoa acorda cedo pela manhã, aumenta ou diminui o apetite, algumas disfunções corporais(somáticas) e dificuldades de pensamento com clareza.Sua mente e corpo se moverão lentamente.Crianças e adolescentes assim como adultos são propensas ao suicídio.
3.PERGUNTA:-A depressão é comum em criança? Eu pensava que somente o adulto sofria de depressão.
RESPOSTA:- A depressão é vista em toda idade.De fato, o primeiro pico é visto na adolescência.Há um aumento assustador em adolescentes suicidas.Sofrimento de depressão pode ser uma causa importante.Um segundo pico é visto na meia-idade.Depois dos 60 anos, a incidência de depressão aumenta a cada década.
4.PERGUNTA:-Como ocorre a depressão?
RESPOSTA:- A depressão é um distúrbio bioquímico.Alterações na bioquímica corporal afetam, essencialmente, químicas particulares no cérebro, chamados serotonina e norepinefrina.Portanto, os antidepressivos (drogas que modificam os níveis de serotonina e norepinefrina no cérebro) são o tratamento de escolha.Fatores psicossociais p odem funcionar como gatilho na balança,exacerbar o distúrbio ou perpetuar a doença.
5.PERGUNTA:- Como se diferencia a depressão de uma criança jovem da de um adolescente?
RESPOSTA:- Os adolescentes se apresentam com alterações de humor, que eles podem expressar.Eles podem se tornar irritáveis e agressivos, são vulneráveis ao álcool e ao uso de pílulas de dormir como uma terapia antidepressiva auto-manipulada.Crianças mais jovens apresentam problemas de relacionamento.Elas podem tender a apegar-se aos pais, podem alterar os hábitos de sono e alimentar, podem apresentar dificuldades escolares.Elas podem ser excessivamente submissas ou agressivas no comportamento e sofrem de dores e cefaléias inespecíficas.Outros sintomas vistos em pacientes com depressão são:
-sentimento de inutilidade
-sentimento de culpa e auto-reprovação
-fadiga fácil
-inabilidade de concentração
-indecisão
6.PERGUNTA:-Quais são as causas de depressão?
RESPOSTA:- Tanto fatores psicossociais( agem como uma semente) como vulnerabilidade genética(age como um solo em que germina a semente) são responsáveis pela ocorrência de depressão.Qualquer evento negativo na vida poderá deprimir.Dependendo da resistência inerente(i.e., a habilidade para superar a depressão), o indivíduo continua deprimido ou se recobra.
7.PERGUNTA:- A depressão é recurrente?
RESPOSTA:- Sim, é uma doença recurrente.
8.PERGUNTA:- É possível que uma criança que tenha sofrido de depressão possa também sofrer de depressão na fase adulta?
RESPOSTA:- É muito comum que tal criança possa sofrer de depressão na fase adulta.
9.PERGUNTA:- Quais são as complicações da depressão?
RESPOSTA:- O suicídio é um dos maiores problemas da depressão.Ansiedade, abuso de álcool e drogas, dificuldades no relacionamento interpessoal e na vida sexual são outros problemas da depressão.Um deprimido um pouco mais velho e deprimidos quimicamente são conhecidos por experimentar dificuldade de memória.
10.PERGUNTA:-Qual é o tratamento da depressão?
RESPOSTA:- O tratamento depende de 3 fatores maiores:
-tratamento do episódio agudo.
-prevenção da recurrência.
-re-habilitação
Pode também ser dividido em drogaterapia e sem drogaterapia.
Drogaterapia-conhecida por antidepressivos.Há diversos grupos de antidepressivos avaliados.Seus efeitos colaterais variam.As drogas mais antigas causam ressecamento da boca, constipação, borramento da visão e causa efeito cardíaco adverso.As drogas mais novas têm menos efeitos colaterais, mas, podem causar acidez, agitação e insônia.
Drogas antigas:-imipramina, amitriptilina,dothiapen, doxapina,mianserin, clomipramina.
Drogas mais novas:-fluoxetina, flunoxamine, tianeptina, venlaxamine,paroxetina.
PRECAUÇÃO:-Benzodiazepínicos não deverm nunca ser usados como antidepressivos.São perigosos.Podem levar a adicção,dificuldade de memória e podem facilitar o comportamento suicida.
Tratamento sem droga:-consiste em terapia cognitiva onde o arcabouço menta do paciente pé alterado, de modo que os pacientes não respondem ao stress ou a qualquer outra influência negativa com depressão.A criança pode sentir-se em segurança,equivocada e não tomar cuidado.Isto propicia que a criança se torne rebelde.
CONSELHOS AOS PAIS:
-A criança vê os pais como uma unidade.Qualquer quebra pode levar à insegurança.Os pais não devem ter qualquer disputa na presença da criança.Eles devem se ajustar antes de extravasar para a criança.
-Evitar instruções conflitantes.
-Praticar o eles pregam e pregar o que eles praticam.
-Não faça nada daquilo que vc não gostaria que seu filho fizesse: fumar,beber,discutir.
-Dê exemplo para a criança através de seu comportamento pessoal.
PREVENÇÃO DA RECURRÊNCIA:-Para prevenir a recurrência da depressão-drogas estabilizadoras do humor: lítio, carbamazepina, valproato de sódio,lamotrigina e outras anti-epilépticas mais recentes podem ser dadas a longo prazo.Devem sempre ser dadas sob vigilância médica.Hormônios tireoideanos podem também ser usados no tratamento de depressão resistente.
RE-HABILITAÇÃO:-Sempre seguir a política de início baixo e caminhada lenta.Os pacientes devem se engajar em esportes neutros e ambientes não-estressantes.O paciente não deve ser um solitário e não deve reprimir emoções.Culpa e emoções negativas devem ser resolvidas.
DR. PEDRO VIEIRA CARRANCHO-PEDIATRIA-CRMES:682
1.PERGUNTA: -Meu filho de 9 anos ,recentemente, tem comido e dormido excessivamente.Meu médico disse que ele está sofrendo de depressão.Entretanto, eu nunca o vi deprimido,triste ou chorando.Como é possível que ele esteja deprimido?
RESPOSTA: - Depressão pode ser um sintoma, um distúrbio por si só ou parte dele.Manifestação de agressividade em criança depende da sua idade.Em criança, comportamento anormal, anormalidade no ritmo do sono,hábitos alimentares anormais, irritabilidade, comportamento destrutivo, atenção pobre ou doenças múltiplas vagas(como infecções do tórax recurrentes, falta de ganho de peso, instabilidade) podem denotar depressão.Manifestação precisa depende da idade, padrão de comportamento familiar e outros fatores de contribuição.A criança pode adotar sintomas de uma doença que alguma pessoa da vizinhança possa ter sofrido.
2.PERGUNTA: -O que é depressão?
RESPOSTA:-O pensaamento de um indivíduo é uma função complexa de diferentes faculdades que incluem o modo individual de pensar,sentir, perceber-se ou dos arredodores.O distúrbio de um pode levar ao distúrbio de outro.Essencialmente, depressão é um distúrbio do humor, onde a pessoa fica triste, sombria, não realiza as atividades prazerosas ou podem queixar-se de um humor insípido.A pessoa pode ter o interesse diminuído em todas as atividades.Associado a isto, a pessoa acorda cedo pela manhã, aumenta ou diminui o apetite, algumas disfunções corporais(somáticas) e dificuldades de pensamento com clareza.Sua mente e corpo se moverão lentamente.Crianças e adolescentes assim como adultos são propensas ao suicídio.
3.PERGUNTA:-A depressão é comum em criança? Eu pensava que somente o adulto sofria de depressão.
RESPOSTA:- A depressão é vista em toda idade.De fato, o primeiro pico é visto na adolescência.Há um aumento assustador em adolescentes suicidas.Sofrimento de depressão pode ser uma causa importante.Um segundo pico é visto na meia-idade.Depois dos 60 anos, a incidência de depressão aumenta a cada década.
4.PERGUNTA:-Como ocorre a depressão?
RESPOSTA:- A depressão é um distúrbio bioquímico.Alterações na bioquímica corporal afetam, essencialmente, químicas particulares no cérebro, chamados serotonina e norepinefrina.Portanto, os antidepressivos (drogas que modificam os níveis de serotonina e norepinefrina no cérebro) são o tratamento de escolha.Fatores psicossociais p odem funcionar como gatilho na balança,exacerbar o distúrbio ou perpetuar a doença.
5.PERGUNTA:- Como se diferencia a depressão de uma criança jovem da de um adolescente?
RESPOSTA:- Os adolescentes se apresentam com alterações de humor, que eles podem expressar.Eles podem se tornar irritáveis e agressivos, são vulneráveis ao álcool e ao uso de pílulas de dormir como uma terapia antidepressiva auto-manipulada.Crianças mais jovens apresentam problemas de relacionamento.Elas podem tender a apegar-se aos pais, podem alterar os hábitos de sono e alimentar, podem apresentar dificuldades escolares.Elas podem ser excessivamente submissas ou agressivas no comportamento e sofrem de dores e cefaléias inespecíficas.Outros sintomas vistos em pacientes com depressão são:
-sentimento de inutilidade
-sentimento de culpa e auto-reprovação
-fadiga fácil
-inabilidade de concentração
-indecisão
6.PERGUNTA:-Quais são as causas de depressão?
RESPOSTA:- Tanto fatores psicossociais( agem como uma semente) como vulnerabilidade genética(age como um solo em que germina a semente) são responsáveis pela ocorrência de depressão.Qualquer evento negativo na vida poderá deprimir.Dependendo da resistência inerente(i.e., a habilidade para superar a depressão), o indivíduo continua deprimido ou se recobra.
7.PERGUNTA:- A depressão é recurrente?
RESPOSTA:- Sim, é uma doença recurrente.
8.PERGUNTA:- É possível que uma criança que tenha sofrido de depressão possa também sofrer de depressão na fase adulta?
RESPOSTA:- É muito comum que tal criança possa sofrer de depressão na fase adulta.
9.PERGUNTA:- Quais são as complicações da depressão?
RESPOSTA:- O suicídio é um dos maiores problemas da depressão.Ansiedade, abuso de álcool e drogas, dificuldades no relacionamento interpessoal e na vida sexual são outros problemas da depressão.Um deprimido um pouco mais velho e deprimidos quimicamente são conhecidos por experimentar dificuldade de memória.
10.PERGUNTA:-Qual é o tratamento da depressão?
RESPOSTA:- O tratamento depende de 3 fatores maiores:
-tratamento do episódio agudo.
-prevenção da recurrência.
-re-habilitação
Pode também ser dividido em drogaterapia e sem drogaterapia.
Drogaterapia-conhecida por antidepressivos.Há diversos grupos de antidepressivos avaliados.Seus efeitos colaterais variam.As drogas mais antigas causam ressecamento da boca, constipação, borramento da visão e causa efeito cardíaco adverso.As drogas mais novas têm menos efeitos colaterais, mas, podem causar acidez, agitação e insônia.
Drogas antigas:-imipramina, amitriptilina,dothiapen, doxapina,mianserin, clomipramina.
Drogas mais novas:-fluoxetina, flunoxamine, tianeptina, venlaxamine,paroxetina.
PRECAUÇÃO:-Benzodiazepínicos não deverm nunca ser usados como antidepressivos.São perigosos.Podem levar a adicção,dificuldade de memória e podem facilitar o comportamento suicida.
Tratamento sem droga:-consiste em terapia cognitiva onde o arcabouço menta do paciente pé alterado, de modo que os pacientes não respondem ao stress ou a qualquer outra influência negativa com depressão.A criança pode sentir-se em segurança,equivocada e não tomar cuidado.Isto propicia que a criança se torne rebelde.
CONSELHOS AOS PAIS:
-A criança vê os pais como uma unidade.Qualquer quebra pode levar à insegurança.Os pais não devem ter qualquer disputa na presença da criança.Eles devem se ajustar antes de extravasar para a criança.
-Evitar instruções conflitantes.
-Praticar o eles pregam e pregar o que eles praticam.
-Não faça nada daquilo que vc não gostaria que seu filho fizesse: fumar,beber,discutir.
-Dê exemplo para a criança através de seu comportamento pessoal.
PREVENÇÃO DA RECURRÊNCIA:-Para prevenir a recurrência da depressão-drogas estabilizadoras do humor: lítio, carbamazepina, valproato de sódio,lamotrigina e outras anti-epilépticas mais recentes podem ser dadas a longo prazo.Devem sempre ser dadas sob vigilância médica.Hormônios tireoideanos podem também ser usados no tratamento de depressão resistente.
RE-HABILITAÇÃO:-Sempre seguir a política de início baixo e caminhada lenta.Os pacientes devem se engajar em esportes neutros e ambientes não-estressantes.O paciente não deve ser um solitário e não deve reprimir emoções.Culpa e emoções negativas devem ser resolvidas.
DR. PEDRO VIEIRA CARRANCHO-PEDIATRIA-CRMES:682
DENGUE NA CRIANÇA-OUTRAS CONSIDERAÇÕES
DENGUE NA CRIANÇA
I.DEFINIÇÃO
-DOENÇA FEBRIL AGUDA
-ETIOLOGIA VIRAL
-TRANSMITIDA PELO AEDES AEGYPTI
-ARBOVIRUS-TIPOS 1,2,3 E 4.
II.CLASSIFICAÇÃO
-DENGUE CLÁSSICO
-FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE
-DENGUE COM COMPLICAÇÕES
III.ABORDAGEM CLINICA
-UMA ABORDAGEM CLÍNICA É MUITO MAIS EFICAZ DO QUE MIL UTI’S
-É A ARBOVIROSE MAIS FREQUENTE EM TODO O MUNDO.
-É UMA DAS MAIS COMUNS CAUSAS DE HOSPITALIZAÇÃO E MORTE EM CRIANÇAS NAS ÁREAS ENDÊMICAS.
-ESTIMA-SE QUE OCORRA DE 50 A 100 MILHÕES DE CASOS ANUAIS DE DENGUE.
IV.ASPECTOS CLÍNICOS NA CRIANÇA
-SINDROME FEBRIL COM SINAIS E SINTOMAS INESPECÍFICOS
-APATIA,SONOLÊNCIA,VÔMITO,DIARRÉIA
-CHÔRO PESISTENTE,IRRITABILIDADE
-ABAIXO DOS 5 ANOS O QUADRO PODE PASSAR DESPERCEBIDO
-RECUSA ALIMENTAR,LÍQUIDOS,PIORA SÚBITA
-EXANTEMA MÁCULO-PAPULAR,PLEOMÓRFICO COM OU SEM PRURIDO,PRECOCE OU TARDIAMENTE.
V.SINAIS DE ALERTA
-DOR ABDOMINAL INTENSA E CONTÍNUA
-HIPOTENSÃO POSTURAL
-HIPOTENSÃO ARTERIAL,COM PRESSÃO DIFERENCIAL <20 sist="87-105" diast="53-66." ano =" (IDADE" ano="(IDADE">42% E/OU PLAQUETAS <50,000- REPOUSO NO LEITO,HIDRATAÇÃO ORAL/PARENTERAL=50-100ML/K EM 4-6HS VO OU
20ML/K,IV,EM 2HS, COM S.F. OU RINGER-LACTATO.
REAVALIAÇÃO CLÍNICA APÓS HIDRATAÇÃO E CONTRÔLE DO HTC:
< 1 MÊS = 51%
2M-6M = 35%
6M-2 A = 36%
2 A – 6 A = 37%
SE NÃO OCORRER MELHORA, FAZER HV GENEROSA= 3 FASES DE 25ML/K:
1ª FASE = SOL. 1:2(GLICOFISIOLOGICO), EM 4 HORAS
2ª FASE = IDEM, EM 8 HORAS
3ª FASE = IDEM , EM 12 HORAS
GRUPO C:
-PRESENÇA DE SINAIS DE ALERTA(C) OU CHOQUE(D),MANIFESTAÇÕES PRESENTES OU NÃO
-INICIAR H.V.
-FASE DE EXPANSÃO, COM S.F. OU RINGER-LACTATO=20ML/K,ATÉ 3 X
-MANUTENÇÃO:
ABAIXO DE 10 KG = 100ML/K/DIA
DE 10 A 20 KG = 1000 CC + 50ML/K/DIA,ACIMA DOS 10KG
ACIMA DE 20KG = 1.500 CC + 20ML/K/DIA, ACIMA DOS 20KG
SÓDIO = 2 A 3 MEQ/K/DIA OU 3 MEQ PARA 100 ML
POTÁSSIO = 2 A 5 MEQ/K/DIA OU 2 MEQ PARA 100 ML
GRUPO D:
-HIPOTENSÃO OU CHOQUE
-MAIS DE UM ACESSO CALIBROSO,INICIAR HV GENEROSA
-INTERNAR EM UTI
-D.D. : MENINGITE,PTI,INFEC. BACT./SEPSIS.
CRITÉRIOS DE ALTA HOSPITALAR:
PREENCHER 6 CRITÉRIOS:
-AUSÊNCIA DE FEBRE POR 24HS,SEM ANTITÉRMICOS
-MELHORA DO QUADRO CLÍNICO
-HTC N E ESTÁVEL POR 24HS
-PLAQUETAS EM ELEVAÇÃO, ACIMA DE 50.000
-ESTABILIZAÇÃO HEMODINÃMICA POR 24HS
-DERRAMES CAVITÁRIOS,QDO. PRESENTES, EM REGRESSÃO E SEM REPERCUSSÃO CLÍNICA.
(*)-adaptado de palestra proferida por Dra. Cláudia Falconieri
I.DEFINIÇÃO
-DOENÇA FEBRIL AGUDA
-ETIOLOGIA VIRAL
-TRANSMITIDA PELO AEDES AEGYPTI
-ARBOVIRUS-TIPOS 1,2,3 E 4.
II.CLASSIFICAÇÃO
-DENGUE CLÁSSICO
-FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE
-DENGUE COM COMPLICAÇÕES
III.ABORDAGEM CLINICA
-UMA ABORDAGEM CLÍNICA É MUITO MAIS EFICAZ DO QUE MIL UTI’S
-É A ARBOVIROSE MAIS FREQUENTE EM TODO O MUNDO.
-É UMA DAS MAIS COMUNS CAUSAS DE HOSPITALIZAÇÃO E MORTE EM CRIANÇAS NAS ÁREAS ENDÊMICAS.
-ESTIMA-SE QUE OCORRA DE 50 A 100 MILHÕES DE CASOS ANUAIS DE DENGUE.
IV.ASPECTOS CLÍNICOS NA CRIANÇA
-SINDROME FEBRIL COM SINAIS E SINTOMAS INESPECÍFICOS
-APATIA,SONOLÊNCIA,VÔMITO,DIARRÉIA
-CHÔRO PESISTENTE,IRRITABILIDADE
-ABAIXO DOS 5 ANOS O QUADRO PODE PASSAR DESPERCEBIDO
-RECUSA ALIMENTAR,LÍQUIDOS,PIORA SÚBITA
-EXANTEMA MÁCULO-PAPULAR,PLEOMÓRFICO COM OU SEM PRURIDO,PRECOCE OU TARDIAMENTE.
V.SINAIS DE ALERTA
-DOR ABDOMINAL INTENSA E CONTÍNUA
-HIPOTENSÃO POSTURAL
-HIPOTENSÃO ARTERIAL,COM PRESSÃO DIFERENCIAL <20 sist="87-105" diast="53-66." ano =" (IDADE" ano="(IDADE">42% E/OU PLAQUETAS <50,000- REPOUSO NO LEITO,HIDRATAÇÃO ORAL/PARENTERAL=50-100ML/K EM 4-6HS VO OU
20ML/K,IV,EM 2HS, COM S.F. OU RINGER-LACTATO.
REAVALIAÇÃO CLÍNICA APÓS HIDRATAÇÃO E CONTRÔLE DO HTC:
< 1 MÊS = 51%
2M-6M = 35%
6M-2 A = 36%
2 A – 6 A = 37%
SE NÃO OCORRER MELHORA, FAZER HV GENEROSA= 3 FASES DE 25ML/K:
1ª FASE = SOL. 1:2(GLICOFISIOLOGICO), EM 4 HORAS
2ª FASE = IDEM, EM 8 HORAS
3ª FASE = IDEM , EM 12 HORAS
GRUPO C:
-PRESENÇA DE SINAIS DE ALERTA(C) OU CHOQUE(D),MANIFESTAÇÕES PRESENTES OU NÃO
-INICIAR H.V.
-FASE DE EXPANSÃO, COM S.F. OU RINGER-LACTATO=20ML/K,ATÉ 3 X
-MANUTENÇÃO:
ABAIXO DE 10 KG = 100ML/K/DIA
DE 10 A 20 KG = 1000 CC + 50ML/K/DIA,ACIMA DOS 10KG
ACIMA DE 20KG = 1.500 CC + 20ML/K/DIA, ACIMA DOS 20KG
SÓDIO = 2 A 3 MEQ/K/DIA OU 3 MEQ PARA 100 ML
POTÁSSIO = 2 A 5 MEQ/K/DIA OU 2 MEQ PARA 100 ML
GRUPO D:
-HIPOTENSÃO OU CHOQUE
-MAIS DE UM ACESSO CALIBROSO,INICIAR HV GENEROSA
-INTERNAR EM UTI
-D.D. : MENINGITE,PTI,INFEC. BACT./SEPSIS.
CRITÉRIOS DE ALTA HOSPITALAR:
PREENCHER 6 CRITÉRIOS:
-AUSÊNCIA DE FEBRE POR 24HS,SEM ANTITÉRMICOS
-MELHORA DO QUADRO CLÍNICO
-HTC N E ESTÁVEL POR 24HS
-PLAQUETAS EM ELEVAÇÃO, ACIMA DE 50.000
-ESTABILIZAÇÃO HEMODINÃMICA POR 24HS
-DERRAMES CAVITÁRIOS,QDO. PRESENTES, EM REGRESSÃO E SEM REPERCUSSÃO CLÍNICA.
(*)-adaptado de palestra proferida por Dra. Cláudia Falconieri
DENGUE-OUTRAS CONSIDERAÇÕES
DENGUE
CLASSIFICAÇÃO-CONDUTA
SÃO 4 AS PERGUNTAS BÁSICAS:
1. TEM DENGUE?
-SEM SINAIS DE ALERTA OU P. LAÇO NEGATIVA = GRUPO A
-TRATAMENTO AMBULATORIAL
2.TEM SANGRAMENTO?
-SEM SINAIS DE ALERTA = GRUPO B - AO HOSPITAL
-SOLICITAR: HTC + PLAQUETAS
3.TEM SINAIS DE ALERTA?
-GRUPO C
-REPOSIÇÃO LÍQUIDA RÁPIDA
4.ESTÁ EM CHOQUE?
-GRUPOS C/D
-C.T.I.
PONDERAÇÕES-DENGUE NA CRIANÇA:
-HV AGRESSIVA EM CRIANÇA-CUIDADO=EDEMA AGUDO DE PULMÃO
-TOSSE OU ICTERÍCIA PRATICAMENTE DESCARTA DENGUE NA CRIANÇA
-DENGUE HEMORRÁGICA EM CRIANÇA=FEBRE+HEMORRAGIAS+AUMEN-
TO DA PERMEABILIDADE VASCULAR(>HTC,DERRAMES,CHOQUE)
-SINAIS DE ALERTA EM CRIANÇA=ADINAMIA,SONOLÊNCIA,RECUSA ALI –
MENTAR.
-TRANSF. PLAQUETAS: <20000+sangr. plasma=" 10">PT E PTT,FAZER PLASMA FRESCO
CONGELADO=10ML/K.
-EVITAR DROGAS VIA IM(HEMATOMAS)
-PERÍODO CRÍTICO NA CRIANÇA= DO 3º AO 5º DIA.
-NA CRIANÇA A PIORA COSTUMA SER SÚBITA(GDE. LIBERAÇÃO DE CITO-
CINAS).
-SCD =HEMOCONCETRAÇÃO-DERRAMES LIQUIDOS.
-S.HEMORRÁGICA GRAVE-É SEMPRE JUNTO OU POSTERIOR AO QUADRO
DE CHOQUE.
-A FEBRE BIFÁSICA PODE NÃO OCORRER.
-CHOQUE-NA DIMINUIÇÃO DA FEBRE(3º DIA)-DOR ABDOMINAL INTENSA,
PERSISTENTE,VOMITOS,HIPOTERMIA,PROSTRAÇÃO.IRRITABILIDADE OU
SONOLÊNCIA.
CLASSIFICAÇÃO-CONDUTA
SÃO 4 AS PERGUNTAS BÁSICAS:
1. TEM DENGUE?
-SEM SINAIS DE ALERTA OU P. LAÇO NEGATIVA = GRUPO A
-TRATAMENTO AMBULATORIAL
2.TEM SANGRAMENTO?
-SEM SINAIS DE ALERTA = GRUPO B - AO HOSPITAL
-SOLICITAR: HTC + PLAQUETAS
3.TEM SINAIS DE ALERTA?
-GRUPO C
-REPOSIÇÃO LÍQUIDA RÁPIDA
4.ESTÁ EM CHOQUE?
-GRUPOS C/D
-C.T.I.
PONDERAÇÕES-DENGUE NA CRIANÇA:
-HV AGRESSIVA EM CRIANÇA-CUIDADO=EDEMA AGUDO DE PULMÃO
-TOSSE OU ICTERÍCIA PRATICAMENTE DESCARTA DENGUE NA CRIANÇA
-DENGUE HEMORRÁGICA EM CRIANÇA=FEBRE+HEMORRAGIAS+AUMEN-
TO DA PERMEABILIDADE VASCULAR(>HTC,DERRAMES,CHOQUE)
-SINAIS DE ALERTA EM CRIANÇA=ADINAMIA,SONOLÊNCIA,RECUSA ALI –
MENTAR.
-TRANSF. PLAQUETAS: <20000+sangr. plasma=" 10">PT E PTT,FAZER PLASMA FRESCO
CONGELADO=10ML/K.
-EVITAR DROGAS VIA IM(HEMATOMAS)
-PERÍODO CRÍTICO NA CRIANÇA= DO 3º AO 5º DIA.
-NA CRIANÇA A PIORA COSTUMA SER SÚBITA(GDE. LIBERAÇÃO DE CITO-
CINAS).
-SCD =HEMOCONCETRAÇÃO-DERRAMES LIQUIDOS.
-S.HEMORRÁGICA GRAVE-É SEMPRE JUNTO OU POSTERIOR AO QUADRO
DE CHOQUE.
-A FEBRE BIFÁSICA PODE NÃO OCORRER.
-CHOQUE-NA DIMINUIÇÃO DA FEBRE(3º DIA)-DOR ABDOMINAL INTENSA,
PERSISTENTE,VOMITOS,HIPOTERMIA,PROSTRAÇÃO.IRRITABILIDADE OU
SONOLÊNCIA.
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