DIST´RBIO DO DEFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE

DISTÚRBIO DO DEFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE


Um menino de 8 anos, chamado Henry, é acompanhado por sua mãe à clínica pediátrica de cuidados primários.Sua mãe relata que a escola de Henry o quer medicado porque ele não consegue ficar quieto.Ele está sempre importunando as outras crianças na sala de aula.Há 30 outras crianças na sua sala.Há um outro menino, Joel, que tem problemas similares e está sob o uso de metylfenidato(Ritalina) e está indo muito melhor e não incomoda os outros.Joel agora é capaz de se concentrar no seu trabalho.A mãe de Henry acredita que ele está calmo e esperto, mas não está aprendendo bem na sua classe.Ele tem fracassado em matemática, leitura e ciência, embora particularmente ele goste de ciência.Seu professor diz que ele é bem versado em identificar animais, que
faz parte do currículo de sua classe e ele é muito melhor do que a maioria dos colegas de classe em fazer isso.Entretanto, ele não consegue trabalhar em grupo, que é parte das atividades de ciência, sem atrapalhar os outros membros.Ele tem impulsividade para trabalhar com materiais e destrói outros que estão tentando permanecer na tarefa.Henry relata que sente que cada um está se afastando dele e ele se sente incomodado pelos reprimendas freqüentes que sofre do professor sobre seu comportamento.Ele, muitas vezes, tem que sentar numa cadeira, separado de outras crianças.A mãe de Henry relata que seu comportamento era como este nos níveis de graus iniciais.Ele está muito impulsivo em casa, quebrando objetos, tais como o computador e seus brinquedos.Ele,também, fraturou a tíbia direita depois de guiar sua bicicleta no terraço.Ele não consegue permanecer sentado às refeições.Sua mãe relata que o pai de Henry tem traços similares sendo imprudente e desatento.Ela relata que o pai de Henry é contrário à medicação para o filho.Pelo relato de sua mãe, o pai de Henry acha que alcançou um grande sucesso, mesmo depois de seus próprios distúrbios de comportamento na escola,durante sua infância.Seus pais são felizes no casamento e sua mãe não consegue pensar em qualquer outro fator estressante social do atual,o comportamento de Henry.Sua história médica passada é irretocável.Seus parâmetros de desenvolvimento foram adequados antes da idade de 5 anos.
EXAME:VS,T=37,2,P=105, R=16, PA=90/43,altura e peso no percentil 20,PC próximo à média para a idade.Ele é feliz e ativo,explorando o consultório,tocando todos os instrumentos médicos.Fala com coerência e dentro do contexto, parece desolado e,então, irado, quando fala respeito da escola.Ele desenha um quadro de 3 figuras quando instado a desenhar um quadro de sua família realizando alguma coisa.Eles estão todos nadando na praia.Pelo escore de Goodenough-Harris, suas figuras no desenho estão compatíveis para a idade de 9 anos, Ele não tem figuras dismórficas.Sua cabeça, olhos, orelhas ,boca, dentição e pescoço são normais.Seu coração, pulmões e abdômen estão normais.Não são observados nenhuma assimetria facial ou tiques.Ele movimenta bem todas as extremidades.Caminha e corre bem.Tem bom tônus e força muscular, sem contraturas ou tremores.Seus reflexos tendinosos profundos são 2+/4 para joelhos, tornozelos e bíceps.Não tem nenhum exantema ou lesões neurocutâneas.Seus testes de audição e visão estão dentro do normal.
Henry é avaliado através de uma variedade de métodos à procura de diversos domínios de sua vida.Escalas de avaliação comportamental( a revisão de 1997 da Conners Rating Scale) mostram que Henry está acima de 2 desvios padrões nos sintomas para DAHA, tanto pela escala de professores como pela dos pais.Uma avaliação psicoeducacional escolar mostra Henry acima da média de QI, tanto na performance como no verbal, entretanto, o examinador relatou que foi difícil ele se concentrar nas tarefas apresentadas.Ele está no nível de 2º grau na leitura e escrita, mas, no nível de 3º grau nos seus testes de avaliação para matemática e atenção.
Um programa de tratamento comportamental foi iniciado na escola.A ele é dado um lugar preferencial e ele tem um sistema de recompensa/conseqüência para conservar-se nas tarefas ou se incomodar outros.Ele é testado para medicação psicoestimulante, com alguma perda de apetite.Com a titulação da dose, ele fica muito menos distraído na escola,presta melhor atenção nas atividades de classe..
Um conselheiro ajuda Henry a aprender como manter-se em atividade de grupo sem que outras crianças sintam-se mal e dar-lhe perspicácia para seguir as regras jogadas no setor.Ele, eventualmente, é colocado num programa de bem dotados e talentosos na escola por causa da excelência de seus trabalhos escolares e avaliações.Medicação nas férias ajuda a manter seu crescimento.

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DAHA-seu tratamento tem sido controvertido em regiões dos EUA.Por causa do nº de crianças que se imagina que tenha esta condição e o número de prescrições escritas para este diagnóstico, famílias alarmadas e grupos clínicos têm perguntado a si próprios se esta condição está sendo superdiagnosticada.Eles,também, estão preocupados com superdosagem das medicações usadas e se estas medicações para esta condição estariam sendo usada com abuso ou levariam ao abuso de drogas no futuro.
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Entretanto, sem diagnóstico e tratamento, estas crianças enfrentariam dificuldades escolares, baixa auto-estima, abuso de droga(ironicamente) e múltiplos outros problemas. O clínico experiente entende a família e interesses sociais, a história natural da condição, ferramentas diagnósticas e modalidades de tratamento importantes prescritos para prevenir ou minorar problemas maiores.
Estima-se que 3% a 7% das crianças em idade escolar tenham DAHA.Correntemente, o DAHA á a mais comum doença neurodesenvolvimental da infância.Com tais números de crianças afetadas, os pediatras e outros provedores de cuidados primários têm um importante papel em assegurar e tratar muitas dessas crianças.Não há bastante neurologistas, psiquiatras, psicólogos ou especialistas similares para todos que se imaginam afetados.
Os meninos são diagnosticados pelo menos 3 vezes mais do que as meninas.Os critérios diagnósticos podem ser encontrados na versão DSM-IV-TR do Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais. Por azar, classificações e critérios têm mudado ao longo dos anos, causando alguma confusão entre os clínicos gerais e grupos de pesquisa.Prévios diagnósticos classificatórios têm incluído Disfunção Cerebral Mínima e DAHA. Os médicos europeus e de outros países usam o termo Doença Hipercinética.Entretanto, está claro que qualquer que seja o termo usado, este é um diagnóstico clínico baseado na história dos sintomas em múltiplos contextos ambientais observados todo o tempo.As áreas centrais que necessitam ser delineadas são a desatenção, hiperatividade e impulsividade.A DSM-IV-TR relata 3 sub-tipos: a)-tipo predominantemente desatencioso, b)-tipo predominantemente hipercinético-impulsivo e c)- tipo combinado.Os critérios do DSM-IV-TR também incluem a estipulação que alguns sintomas que causaram danos estavam presentes antes dos 7 anos.Os danos têm estado em 2 ou mais grupos(por exemplo, lar e escola) e há o dever de clara evidência de significante prejuízo do funcionamento das interrelações , trabalhos escolares e performance no emprego.Interessantemente, se o prejuízo na performance escolar e funcionamento comportamental não são usadas como parte dos critérios, a prevalência do DAHA é muito mais alta(16.1%), sem inclusão desses danos a prevalência cai para 6,8%.
Há, também, uma categoria no DSM-IV-TR para DAHA,aliás, não especificada, que pode ser usada para crianças e adultos, que não se encaixam nos critérios acima mencionados de sub-tipos, mas, têm sintomas prejudiciais significantes.Os provedores de cuidados primários ainda necessitam ajudar as famílias e escolas com crianças que não preenchem totalmente os critérios do DSM-IV-TR,mas, têm características que causam danos.
Usualmente, o diagnóstico é feito na idade escolar.O nível de alta atividade da criança entre 1 a 3 anos não levam, invariavelmente, a DAHA na infância.Muitas crianças , entre 1 a 3 anos, hiperativas e desatentas, terminam centrando e engajando em atividades sem impulsividade e hiperatividade, depois do amadurecimento, através dos seus anos pré-escolares e início do escolar.Contudo, um estudo mostrou cerca de ½ das crianças que se imaginou ter DAHA em sua pré-escola, tiveram um diagnóstico claro aos 9 anos.Estas crianças tiveram sintomas mais severos nos anos pré-escolares por toda parte,comparando-os aos seus pares.Portanto, um clínico necessita tomar grande cuidado para entender as ramificações da idade da criança, mas, ainda considerar DAHA nestas idades mais jovens.
Muita discussão tem resultado sobre se as crianças com DAHA são parte real do “continuum normal” das crianças com variados níveis de atenção, atividade e impulsividade.Não há evidência firme que mostre a distribuição bimodal,.onde crianças com DAHA são claramente separadas em diferentes partes do continuum.Um recente artigo do Instituto Nacional de Saúde associa o DAHA `a hipertensão essencial ou hiperlipidemia, que são contínuas em todo lugar em uma população, e onde a importância do diagnóstico e tratamento tem sido mostrada.
As causas de DAHA ainda não estão bem esclarecidas.Estudos de imagens do cérebro(incluindo IRM, PET e SPECT) mostram diferenças comparadas aos contrôles saudáveis.Há um significante componente genético inerente.Estudos têm começado a implicar gens para dopamina no DAHA.Isto se correlaciona com o fato de que as medicações clinicamente úteis para o DAHA envolvem transmissão de dopamina.Além do mais, estudos de imagens têm mostrado as regiões frontoestriatal cerebrais serem importantes e que são ricas em dopamina relacionadas aos neurônios.
Finalmente, ratos com mecanismo de transporte da dopamina danificado, são hiperativos e resistentes às medicações.Uma vez diagnosticado, o DAHA parece continuar aos 10 anos para cerca de ¾ das crianças diagnosticadas antes dos 10 anos escolares.Não tratadas, elas, muitas vezes, têm problemas mais severos com seus pais e familiares.Os problemas são agravados por causa das experiências múltiplas de falhas em tentativas e , também, mau padrão do relacionamento que tem sido estabelecido com os membros da família.Metade terá distúrbio oposicional desafiante, distúrbios de conduta ou um outro diagnóstico psiquiátrico durante os seus 10 anos.Também, ¼ terá dificuldades de aprendizagem como co-morbidade, que podem ser vistas numa discrepância entre os seus escores em testes de habilidade de aprendizagem, quando comparados com a avaliação.Entrevistar a criança e família é de extrema importância.História detalhada colhida revelará as características da criança.Também, a história deve revelar quanto o problema da criança é simples versus múltiplos componentes e como sintomas longos têm sido notados todo o tempo.É necessário ser cuidadoso e não usar a aparência da criança na visita clínica com medida do problema da criança.Crianças com ( e sem) DAHA, muitas vezes, parecem diferentemente estruturadas, dirigidas e/ou novas composições, tais como a sala de exame do médico.Embora algumas crianças mostrem desatenção e hiperatividade no consultório, algumas crianças com severo DAHA podem parecer excelente aspecto.
Ferramentas que podem ajudar no diagnóstico de DAHA incluem entrevistas estruturadas pais-criança, com os quais os psicólogos e psiquiatras estejam, muitas vezes, familiarizados e escala de avaliação comportamental para DAHA,com que a maioria dos profissionais têm familiaridade.Barkley, em seu conhecido manual de avaliação e tratamento do DAHA, tem detalhado capítulos a respeito.Ele descobriu que escalas de avaliação comportamentais específicas para DAHA podem ser úteis para o estabelecimento diagnóstico de criança e adolescente. Outras razões para usar escalas de avaliação comportamental incluem avaliação da resposta à medicação ou resposta da criança ao treino dos pais em conduta comportamental.Uma análise tem mostrado que o uso mais global de escalas de avaliação comportamental não altera efetivamente DAHA comparadas com as escalas específicas para DAHA.
Depois desta importante informação cuidadosa, o clínico necessita decidir se uma criança particular preenche os critérios para DAHA ou se outro diagnóstico alternativo é principal.Outros distúrbios que podem afetar a atenção, incluem distúrbio de ansiedade, distúrbio do humor, abuso de drogas, esquizofrenia.Trauma de crânio, convulsões, infecção cerebral, podem levar a sintomas de DAHA.Embora hipotiroidismo, S. do X-Frágil, déficit de G6PD e Fenilcetonúria tenham sido associadas à DAHA, testes para estas condições têm muito baixo rendimento e não são sugeridos, a menos que a história ou exame físico sugiram estas possibilidades.Também, o EEG e CPTs(Teste De Performance Contínua Computadorizado) não tenham mostrado discriminação consistente suficiente entre crianças com ou sem DAHA.
Crianças com intoxicação por chumbo, entre 1 a 3 anos de idade ou pré-escolar, mostraram níveis normais de chumbo na época em que foram tratadas nos anos de idade escolar.Portanto, triagem para chumbo não é, também, recomendada como rotina básica.
As condições que são mais comumente confundidas com DAHA são os distúrbios do humor e ansiedade.Ambos os distúrbios são, muitas vezes, episódicos( e não contínuos e irreversíveis com DAHA), com o início em idade mais tardia comparando-se com DAHA.Alguns clínicos gostam de tratar os distúrbios do humor e ansiedade primeiro, se um deles for suspeitado, e ver se os sintoams de DAHA se resolvem.Condições co-mórbidas, que são muitas vezes encontradas em combinação com DAHA, incluem ODD, CD(Dist. De Comportamento), LD(Dist. De Aprendizagem), S. de Tourette e dificuldade de fala/linguagem.Todas estes podem também ser distúrbios que podem mimetizar DAHA, em algumas ocasiões( por exemplo, uma criança que parece desatenta por causa de um distúrbio de processamento da linguagem) mas tem substanciais diferenças nos critério de DAHA.
O tratamento do DAHA requer compreensão dos aspectos delineados em recente guia da AAP:
1)-DAHA é uma condição crônica.Os médicos devem trabalhar com famílias e escolares por longo prazo, para ajudar a suportar estas crianças na fase adulta.Seguimento por anos é necessário.Inicialmente, o clínico necessita informar a família a respeito de DAHA.Então, esse provedor necessitará trabalhar com a família em coordenação com outros profissionais,quando necessário, envolvendo a família no tratamento da criança e detalhando a situação e conectando a família aos grupos de suporte que elas desejarem.
2)-Sintomas-alvo necessitam ser anotados.Os médicos necessitam negociar com a família das crianças a escala sobre quais sintomas serão anotados em qualquer época particular.Estes sintomas-alvo devem ter o potencial para ser sobrestimado com suporte apropriado.Estes,também, precisam ser explícitos e mensuráveis.Um exemplo de um pobre alvo seria requerer que a criança seja boa.Alvos mais apropriados deveriam incluir: a)-melhorias das afinidades com as pessoas com quem a criança interage, b)-reduzir comportamentos que interferem com as atividades dos outros, c)-trabalhar numa tarefa escolar sendo completada com acurácia e diminuir o tempo necessário para completar, d)-ser capaz de trabalhar sem supervisão em trabalho escolar, trabalho de casa e atividades vividas diariamente, e)-ter melhor auto-estima e f)- melhorar as habilidades de segurança.
3)-Medicação e estratégias comportamentais são importantes.Muitos pais querem usar somente estratégias comportamentais mais do que a medicação.Interessantemente, revisão da AAP examinou diferentes tratamentos de DAHA, taxando a medicação como “boa” e estratégias comportamentais com “sofrível” em eficácia de evidência.Isto foi particularmente afetado devido ao tratamento multimodal das crianças em estudo de DAHA.Este estudo randomizou 579 crianças com DAHA de 7 anos até quase 10 anos de diferentes grupos: só tratamento medicamentoso e comportamental, só tratamento comportamental e grupos de cuidados comunitários padrão.Ambos os grupos envolvidos com medicação mostraram substancial diminuição em importantes sintomas de DAHA, por um período de 14 meses. O tratamento combinado mostrou melhoradas medidas acadêmicas, regras de conduta e alguns sintomas específicos de DAHA(embora não nas Escalas de Sintomas Globais de DAHA), comparados aos grupos de tratamento simples.Em revisão, a maioria dos estudos comparando terapia comportamental com estimulantes isolados, parece haver muito mais fortes efeitos dos estimulantes do que a terapia comportamental.As medicações usadas em DAHA, incluem estimulantes ,tais como o metilfenidato e dextroanfetamina, antidepressivos, tais como imipramina e desipramina e alfa-adrenérgicos, tais como a clonidina.Um dos estimulantes,pemolina, foi mais amplamente usado no passado, porém, tem havido sugestões contra, por causa da hepatite tóxica e insuficiência hepática aguda(cerca de 4 a 17 vezes a taxa esperada).O monitoramento dos testes de função hepática,usualmente, não alertam o clínico de modo suficientemente rápido, para prevenir a rápida progressão da insuficiência hepática.Outros estimulantes, mais amplamente usados, não têm tal toxicidade hepática.Metilfenidato e dextroanfetamina têm efeitos colaterais, tais como supressão do apetite(80%) e insônia.Em qualquer parte, uma ou outra destas medicações pode causar a curto prazo lentidão do ganho de peso e de crescimento, mas, a longo termo, os efeitos são mínimos.Tiques podem ser precipitados naqueles predispostos, com melhoria, muitas vezes, vista enquanto com a droga nas férias.Uma nova medicação não-estimulante, atomexetina(Strattera) é uma opção avaliável de tratamento.
As medicações estimulantes mostram resultados rápidos e dramáticos em crianças com DAHA característico.Por azar, crianças sem DAHA têm resposta comportamental similares, assim a resposta à medicação não deve ser usada como triagem diagnóstica.Interessantemente, bons efeitos comportamentais têm sido repetidamente mostrados, mas, efeitos acadêmicos a longo prazo não têm sido mostrados ainda, em qualquer triagem a longo prazo.Os antidepressivos,também, têm mostrado eficácia inicial, mas, não efeitos sustentados,comparados aos estimulantes.Estas medicações são, usualmente, reservadas para aqueles com distúrbios co-existentes( tais como depressão e tiques), uma vez que eles têm um risco mais alto de morte súbita,quando usados em combinação com metilfenidato.Inibidores de receptores da serotonina não têm efeitos baseados em evidência, que tenham sido mostrados.Os mais novos sistemas liberadores para uma liberação mais sustentada de medicação estimulante( tais como Concerta,uma forma tempo-liberada de metilfenidato), mostra-se grande promissora.Elas permitem a dose antes da escola, que dura 12 a 14 horas, mais do que a criança necessita para a criança ir à enfermaria da escola para obter uma outra dose depois de 4-5hs de duração de um estimulante de ação curta..



ESTRATÉGIAS COMPORTAMENTAIS PARA CRIANÇAS COM DAHA


1.REFORÇO POSITIVO-provendo contingentes de reforços desejados na atividade e comportamento da criança.
2.TEMPO-DE-ESPERA-usando o modo de ignorar e isolar da atividade desejada.
3.PREÇO DE RESPOSTA-tirando recompensas e privilégios,se atividades indesejadas tomarem lugar.
4.LEMBRANÇA ECONÔMICA-uma forma de reforço positivo,onde a criança obtem tantas estrelas quanto possa colecionar, à medida que a recompensa desejada aumenta progressivamente.
5.SEGUIMENTO CERRADO DE SINTOMAS ALVO-uso de medicação, reavaliação se a criança tem DAHA, um diagnóstico de co-morbidade ou outro diagnóstico coexistente é importante.Sintomas alvo devem ser medidos por métodos múltiplos se possível e tratamento modificado como necessário.Estas reavaliações e monitoramento devem ser feitos periódica e consistentemente. A freqüência do seguimento vai depender da severidade do DAHA, outras condições ou fatores importantes comórbidos e os efeitos e complicações do tratamento.
No passado, pensava-se que a maioria das crianças com DAHA deveriam ter a maioria dos sintomas reduzidos, quando eles se tornassem adultos(depois de uma vacilante adolescência como mencionado acima).Sabe-se que muitos ainda têm as características para os critérios de DAHA na idade adulta, muitos têm problemas significativos no trabalho, na escola ou em outros ambientes.Por causa da predisposição genética, muitos dos pais de crianças com DAHA, também, têm DAHA.Isto complica o tratamento, uma vez que os pais são essenciais para as crianças com DAHA ,para administrar medicação e assegurar uma sequência comportamental e um planejamento acadêmico.


QUESTÕES


1.VERDADEIRO/FALSO-Um psiquiatra pediátrico é necessário para diagnosticas e tratar crianças com DAHA:......F
2.Os diferentes sub-tipos de DAHA no DSM-IV-TR relata como critérios(relacionar todos que se aplicam):
..........a.Desatenção (+)
..........b.Dificuldade particular de aprendizagem
..........c.Impulsividade(+)
..........d.Hiperatividade(+)
..........e.Gênero(gramática)
3.Evidências acumuladas que mostram ser DAHA conectada a (selecione uma):
..........a.Serotonina
..........b.Células mastócitas
..........c.Centros corticais do sono
..........d.Dopamina(+)
..........e.Retardo mental
4.O que é de mínima importância a respeito do tratamento da criança com DAHA(escolha uma):
.........a.Pais de crianças com DAHA podem ter eles próprios DAHA
.........b.Sintomas-alvo necessitam ser identificados.
.........c.Os 10 anos.
.........d.Efeitos colaterais do uso de pemolina
..........e.Problemas de crescimento pelo uso de psicoestimulante(+)
5.O que deve ser usado rotineiramente na avaliação de escolar com DAHA?
......... a.Triagem para chumbo
..........b.EEG
..........c.Escala Específica de Avaliação para DAHA(+)
..........d.Teste cromossômico para S. do X-Frágil
6.Qual é a condição comum com DAHA?
.........a.Distúrbio de aprendizagem(+)
..........b.Autismo
..........c.Distúrbio Obcessivo Compulsivo
..........d.Diarréia
..........e.Distúrbio convulsivo










DR. PEDRO VIEIRA CARRANCHO-PEDIATRA-CRMES:682
Consultório médico: R. Mesquita Neto,29 - B. República-Vitória-ES
E-mail: pedrocarrancho@gmail.com