DISTÚRBIOS DO SONO NA CRIANÇA

DISTÚRBIOS DO SONO


CASO: Menino de 4 anos, trazido ao consultório por mãe solteira, com queixa principal de gritos à noite há 1 ano.Ele tem tido boa saúde, sem nenhuma história de otites recentes ou infecção respiratória.Não há história de malformação do SNC, convulsões ou sonambulismo.Conforme sua, mãe, ela costuma ouvir gritos gélidos e apressa-se para seu filho, encontrando-o sentado na cama, transpirando e com o olhar fixo vidrado. Não há nenhuma resposta quando ela lhe fala, então, quando ela tenta abraçá-lo, ele, usualmente, resiste.Mas, quando seu filho responde depois de vigorosa sacudidela, ele parece confuso e desorientado.Isto, na maioria das vezes, acontece aproximadamente à meia-noite, 2 a 3horas após seu filho ir para a cama.Pela manhã, ele costuma estar bem e não lembra de ter tido qualquer pesadelo ou grito.
EXAME FÍSICO: -Normal. Ele é tímido, aparência saudável, sem nenhum distúrbio aparente.

Ele é referido a um especialista do sono, que, na sua avaliação, diz ter o menino Terror Noturno.À sua mãe, pede-se que ajude a evitar estresses e fadiga do filho durante o dia.Curtas sonecas de 30 a 60 minutos ao final da tarde são sugeridas.È dito à mãe que o diazepan pode ser prescrito se o problema piorar, porém, na maioria da vezes, as crianças livram-se desse distúrbio.

Quando as crianças se apresentam com distúrbios do sono, uma cuidadosa história deve ser tomada,Isto inclui a idade do início, o padrão diário de insônia e sonecas, questões a respeito do roncar e apnéia, comportamentos relacionados ao sono,tais como sonambulismo,bater de cabeça, avaliação psiquiátrica com relação à ansiedade de separação e pesadelos, condições médicas neurológicas relevantes, tais como dores de cabeça, retardo mental e HF de distúrbios do sono.

Estudos tais com Polissonografia,Actigrafia de membros e Teste de Latência de Sono Múltiplo(MSLT),podem ser úteis no diagnóstico da causa do distúrbio do sono.A PSG(Polissonografia) inclui medidas do Movimento Muscular Ocular,EMG, EEG,ECG e medidas respiratórias(i.e, excursão tóraco-abdominal,fluxo do ar,oximetria), durante o sono. O MSLT é baseado no PSG, que objetivamente mede a insônia diurna através de registros do início do sono e tipo de sono, com 5 sonecas diárias espaçadas regularmente. A Actigrafia de membros(Limb Actigrafia) usa um instrumento parecido a um relógio de pulso, que detecta os movimentos corporais continuamente por 3 dias.
Entretanto, para distúrbios que são mais esporádicos, a PSG pode não ser definitiva.Em casos de distúrbios excitatórios(Terror noturno e Sonambulismo), tendo os pais registrado os episódios por uma câmara de vídeo, pode ser mais útil.Os distúrbios do sono podem ser categorizados em: DISSONIAS, PARASSONIAS e distúrbios do sono devidos a condições médicas ou psiquiátricas.
O sono normal é composto de Movimentos Oculares Rápidos(REM) e não-REM(NREM). O sono REM é o estágio de sonho do sono, enquanto o NREM é o sono que é depois dividido em 4 estágios, dependendo das leituras na PSG.
Estágio 1 sono NREM, pode ser definido como torpor, onde ondas altas de despertar são substituídas por ondas teta no EEG e durante o qual movimentos lentos de rolar de olhos são observados,com tonicidade levemente diminuída em achados de EMG.Isto é seguido por complexos K, característicos do Estágio 2 NREM do sono.Os Estágios 3 e 4 do sono NREM são conhecidos como sono onda-lenta, onde ondas delta dominam no EEG.Em estágio 3, ondas delta estão presentes em 25-50% dos EEG, enquanto no Estágio 4, ondas deltas estão presentes em mais de 50% dos EEG.

DISSONIAS são distúrbios do sono normal ou do padrão do ritmo do sono.Este distúrbio se caracteriza por sono ineficiente ou insuficiente.As dissonais podem ser divididas em 3 categorias: dissonia intrínseca, extrínseca e circadiana.
As DISSONIAS INTRÍNSECAS são devidas a causas internas do corpo e incluem distúrbios do sono relacionados à respiração(apnéia do sono) e narcolepsia.A apnéia do sono ocorre quando o fluxo de ar é completamente interrompido e é diagnosticado quando há 5 apnéias ou 10 episódios de hipoapnéia por hora de sono.Comparada à apnéia, a hipopnéia é a ventilação diminuída de duração mais curta.Entretanto, o critério preciso para definição de hipopnéia é controverso.Em geral, hipopnéia pode ser entendida como episódio onde o fluxo de ar é reduzido a ½ ou 2/3.Dados de audioteipe do episódio pode,também, ajudar no diagnóstico.A apnéia por si só não é um problema, exceto quando excede 10 segundos de duração.Os pacientes não ficam cientes de suas apnéias, mas, algumas vezes, levantam-se com sensação de choque.

Há 3 tipos de apnéia do sono: central, obstrutiva e mista.A apnéia central resulta de ausência de esrforço respirtatório,devido à imaturidade neuronal respiratória do tronco cerebral, que é, comumente, vista , transitoriamente, em prematuros e recém-nascidos.A spnéia do sono obstrutiva é causada por obstrução das vias aéreas, Em crianças jovens, a obstrução é , na maioria das vezes, devida ao aumento de tonsilas e adenóides e, não usualmente, de obesidade severa.A ressecção cirúrgica das tonsilas e adenóides pode ser curativa.A apnéia é acompanhada de aumento do esforço respiratório torácico e diafragmático, sem troca de ar, devido à obstrução das vias aéreas superiores.A apnéia mista combina características de ambas as causas, central e obstrutiva.

Por causa dos episódios de apnéia, o paciente experimenta muitos estímulos curtos para restaurar a oxigenação.Estes estímulos podem interromper severamente o ciclo do sono.Assim, os sintomas de sonolência diurna e desatenção são evidentes.Em crianças de 1 a 3 anos, retardamento do crescimento, similar àquele visto no atraso de desenvolvimento, pode ser observado, possivelmente, associado com interrupção de secreção de hormônio do crescimento durante o sono fragmentado.
Um distúrbio relatado em criança é a Síndrome de Hipoventilação Central (ou maldição de Ondine), causada por danos nos quimioreceptores centrais, levando a convulsões noturnas e hipoxia.O tratamento inclui: ventilação mecânica ou estimulação do nervo frênico.Outras síndromes de hipoventilação incluem: S. de Pcikwickian(nome dado para Joe, o menino obeso em Dicken’s Pickwick Papers), uma rara complicação de obesidade extrema, caracterizada por hipersonolência, com pausas apnéicas, policitemia, eventual insuficiência cardíaca direita.Igualmente, S. de Prader-Willi pode,também,causar apnéia obstrutiva do sono.A S. de Prader-Willi é um distúrbio genético devido à deleção do q12 no braço longo do cromossomo15 paterno.Inicialmente, a criança se apresenta com hipotonia seguida de rápido ganho de peso,depois de 1 ano de idade, levando à obesidade mórbida.Em casos de S. de Pickwickian e Prader-Willi, redução do peso é de importância primária e deve ser conseguida tão rápida quanto factível.Exemplos de outras condições predisponentes a distúrbios obstrutivo do sono são: S. de Down, anomalia crânio-facial, mucopolissacaridoses e doenças neuromusculares.


NARCOLEPSIA é a única dissonia de sono REM.Seu pico de incidência, <1%, está entre 15 e 25 anos de idade.Sua etiologia é desconhecida, mas, há forte predisposição genética( com HLA-DR2 E hla-Dqw1 e parentes de 1º grau de indivíduos afetados,sendo 8 vezes mais comum de acometimento de distúrbios do sono REM).Em casos severos, a narcolepsia consiste da tétrade clínica: a)-ataque de sono caracterizado por uma irresistível necessidade de sono,por 5 a 20 minutos, b)-cataplexia(ou uma intrusão de atonia REM enquanto caminha), manifestada por uma perda de tônus muscular abrupta(total perda de tônus muscular de todo o corpo, disparado por fortes emoções, tais como raiva( o paciente pode estar totalmente levantado, mas é incapaz de se mover), c)-paralisia do sono, que é uma atonia REM da transição dormir-despertar(quando cai adormecido ou desperto), quando o paciente brevemente não consegue se mover e d)-alucinação hipnagógica em que sonhos continuam no estado de vigília, resultando em ilusões, alucinações.
A PSG é necessária para o diagnóstico de narcolepsia.O tratamento é sintomático.Sono regular e com ritmo adequado são recomendados , com sonecas programadas 2 a 3 x ao dia.Aconselhamento psico-social e suporte são importantes, já que a narcolepsia é uma condição debilitante a longo prazo, uma vez diagnosticada.Estimulantes podem ser indicados para sonolência diurna excessiva.Para tratar cataplexia, antidepressivos tricíclicos e clomipramina têm tido sucesso.
Diferentemente das dissonias intrínsecas, as extrínsecas se devem a causas externas e incluem PROTODISSONIAS( uma inabilidade para cair e permanecer adormecido) de infância e insônias da infância.Exemplos incluem: acordar à noite, dificuldade de cair no sono.Fatores predisponentes incluem: padrões de reforço comportamental prévio,criança temperamental(Ex: ADHA),pobre nutrição, alergia ao leite,disputa marital,desconforto físico.Correntemente, não se sabe se estas protodissonias progridem para dissonias verdadeiras mais tarde.Hábitos individualizados de dormir, tgias como leitura ou jogo de um game calmo pode ajudar também.
DISSONIAS RÍTMICAS CIRCADIANAS são caracterizadas por tempo inapropriado de sono.Isto é mais comum de ocorrer em adolescente, quando a hora de deitar é recuada para mais t arde. O adolescente então tenta recuperar o último sono, dormindo períodos longos durante os fins-de-semana.Assim, este padrão de sono irregular leva a disrupção do relógio biológico,acima do tempo, resultando em dissonias rítmicas circadianas característica de Síndrome da Falta de Sono.Esta síndrome se apresenta como uma inabilidade para dormir e levantar customeiramente, insônia diurna excessiva, muita sonecas(cochilos) sem dificuldade de manter o sono, uma vez adormecido.Um diário de sono revela tempo de sono irregular e MSLT é útil em quantificar o débito de sono. O tratamento consiste em eliminar o débito de sono, reforçar o horário de dormir apropriado e o nível de tempo.Quando a terapia de suporte e comportamental falham, está indicada a cronoterapia.Cronoterapia(tratamento da fase em falta) leva em conta o relógio biológico para reiniciar pelo sono faltante e nível de tempo de 2 h oras cada dia, até que o tempo de início do sono seja trocado para trás a uma hora mais razoável.
Diferentemente das dissonias em que o processo de sono é interrompido, as parassonias representam intrusões comportamentais na hora em que se vai dormir.Estes comportamentos são causados por estimulação do SNC,especialmente por ativação dos componentes motor e autonômico.
As parassonias mais comumente ocorrem em homens do que em mulheres, e um paciente sofrendo de uma parassonia é comum exibir uma outra.Por exemplo, uma criança com terror noturno pode também experimentar sonambulismo.Parassonias podem ser divididas nas seguintes categorias: distúrbios de estímulos, distúrbios de transição dormir-despertar, parassonias REM e outras miiscelâneas de parassonias.
Os distúrbios excitatórios incluem terror noturno e sonambulismo. Os distúrbios excitatórios ocorrem na transição do estágio 4 NREM para o sono REM, que, usualmente, ocorre 1 a 3 hs depois do início do sono.Os problemas ocorrem quando,normalmente, esta suave transição é caracterizada por atividade autonômica.No terror noturno, a criança, tipicamente, senta-se,grita e tem um olhar fixo vidrado, ausente, associado com sintomas auntonômicos de palpitação, disforese, respiração irregular.Isto leva 1 a 5 minutos, até que a criança se acalma e continua a dormir. A criança nesta condição é difícil de se levantar e parece desorientada e confusa, quando se levanta.Diferentemente dos pesadelos, a criança não lembra do incidente e de qualquer sonho pela manhã.O sonambulismo pode acompanhar os terrores noturnos e podem ser perigosos.Os movimentos corporais que ocorrem durante o sonambulismo são despropositados e incoordenados.Fechar as portas e janelas, instalar alarmes,que alertam os pais quando a criança se levanta da cama, são algumas medidas de segurança.Estudos de laboratórios do sono podem não ser úteis, uma vez que os distúrbios excitatórios ocorrem esporadicamente.De preferência, os videoteipes dos episódios de ataque ,de posse dos pais, podem ser mais diagnósticos.Tanto o estresse diário como a fadiga são conhecidos fatores precipitadores de distúrbios excitatórios, que devem ser evitados.Sonecas curtas podem reduzir o estágio 4 NREM do sono, que reduz a probabilidade de terrores noturnos.Os benzodiazepínicos podem reduzir o número de ataques, mas, desenvolvem tolerância às drogas.Em casos severos ou se o início ocorre em adolescentes, é importante afastar convulsões relacionadas ao sono.Os distúrbios de transição dormir-levantar ocorrem na transição entre o sono e despertar.Exemplos desta categoria de parassonias são os movimentos rítmicos de agitação noturna das pernas(“pernas inquietas”), conversar domindo(sonilóquio). Os movimentos rítmicos incluem: balançar de cabeça, starts(sacudidelas) noturnos(sacudidas musculares súbitas no início do sono, que podem envolver os membros,pescoço e o corpo inteiro), e balancear do corpo, que, usualmente, ocorre no início do sono por menos de 15 minutos de duração. A prevalência diminui com a idade, e,geralmente, medidas para prevenir auto-injúria são suficientes. Os pesadelos são de longe as mais comuns parassonias REM.O início ocorre por volta dos 3 a 6 anos de idade e até 50% deste grupo etário experimenta pesadelos severos o bastante para preocuparem os pais.Os pesadelos são estímulos assustadores do sono REM,associados com relatos de sonhos ansiosos.Diferentemente do terror noturno, a criança com pesadelos pode lembrar o evento bem pela manhã.Além disso, os pesadelos, tipicamente, tomam lugar no último terço do sono, quando o sono REM domina,comparado à ocorrência do terror noturno nos primeiras 1 a 3hs de pois do início do sono(estágio 4 NREM). O tratamento dos pesadelos se focaliza principalmente em prover conforto e segurança durante o incidente e reduzir o estresse diário.Suspensão de medicações curtas, como beta-bloqueadores e outras drogas, que suprimem o sono REM( incluindo os antidepressivos tricíclicos e álcool) podem,também, disparar os pesadelos.Há muitas outras miscelâneas de parassonias, mas, as 2 mais comuns em criança são o bruxismo e a enurese noturna.Os bruxismos são movimentos estereotipados da boca, durante o sono, que resultam em ranger de dentes. Os dentistas, usualmente, são os primeiros a serem notificados sobre este problema.O bruxismo está fortemente relacionado ao estresse e emoções fortes.O tratamento consiste de aparelhos dentais interoclusais(para prevenir o desgaste do esmalte), terapia comportamental e alarmes noturnos.Enurese noturna ou cama úmida é diagnosticada na ausência de condições urológicas médicas ou psiquiátricas, em crianças acima dos 5 anos de idade. Em estudos do sono em grupos etários mais jovens, deve-se considerar as diferenças relacionadas à idade nos estágios do sono e suas implicações.Durante o 1º ano de vida, o sono REM ,associado com estimulações,é dominante.Assim, crianças mais comumente sofrem de dissonias com manutenção do sono.Durante os anos pré-escolares, os estágios NREM predominam.Considerando que as parassonias excitatórias NREM na maioria das vezes ocorrem na transição do sono profundo para o sono REM, estes problemas do sono são mais comumente vistos no pré-escolar aos anos de escola primária e tendem a desaparecer aos 10 anos.Adolescentes, por outro lado, tentem a ter deprivação do sono devido a excesso de tarefas escolares,esportes,atividades e eventos sociais.A interrupção das escalas regulares do sono e a diminuição no total da quantidade de sono predispõem às dissonias rítmicas circadianas.
Eis aqui um sumário delineado dos distúrbios do sono discutidos até agora:
DISSONIAS:
I.DISSONIAS EXTRÍNSECAS
A.DISTÚRBIOS DO SONO RELACIONADOS À RESPIRAÇÃO:
1.CENTRAL: PREMATURIDADE,MALDIÇAO DE ONDINE,ETC.
2.OBSTRUTIVA: AUMENTO DE TONSILAS/ADENOIDES, PICKWICKIAN,
PRADER-WILLI,ETC.
3.MISTA
B;NARCOLEPSIA
II.DISSONIAS EXTRÍNSECAS:
A.PROTODISSONIA INFANTL
B.INSONIAS DA INFÂNCIA-ESTRESSE PSICO-SOCIAL E FISIOLÓGICO
III.DISTÚRBIOS RÍTMICOS CIRCADIANOS-ADOLESCENTES

PARASSONIAS:
I.DISTÚRBIOS EXCITATÓRIOS:
1;TERROR NOTURNO
2.SONAMBULISMO
II.FENÔMENO DE TRANSIÇÃO SONO-DESPERTAR:
1.CONVERSAR DORMINDO-SONILÓQUIO
2.PERNAS AGITADAS NOTURNAS
3.DISTÚRBIOS DOS MOVIMENTOS RÍTMICOS
III.PARASSONIAS REM:
1.PESADELOS
IV.MISCELÂNEAS DE PARASSONIAS:
1.BRUXISMOS
2.ENURESE

Os distúrbios do sono relacionados a doenças neurológicas podem ser devidos a diversas causas, tais como: cefaléias, convulsões, retardo mental, doenças degenerativas cerebrais.A severidade do problema do sono está relacionada com a extensão das condições neurológicas.Problemas psiquiátricos podem,também, levar ao sonambulismo, pesadelos ou dificuldade para pegar no sono.Exemplos: trauma emocional, estresse, ansiedade de separação, DAHA, distúrbio de conduta, S. de Tourette.Em crianças mais velhas, distúrbios de ansiedade generalizada e depressão maior podem também representar algum papel.Assim, em distúrbios do sono detectados, os médicos devem distinguir entre causa primária e distúrbios do sono relacionados a outros distúrbios médicos e psiquiátricos.


QUESTÕES
1.Qual dos seguintes ajuda a distinguir Terror Noturno de Pesadelos:
.......a.A criança não lembra do incidente pela manhã.
.......b.A criança está diaforética ao se levantar.
...... c.Distúrbios comuns do sono a ocorrerem na infância.
...... d.Nenhum dos acima.
2.Em qual dos seguintes casos poderia a PSG não ser útil:
.......a.Narcolepsia.
......b.Terror Noturno
....... c.Apnéia do sono.
....... d.A e B;
3.Qual dos seguintes não é um distúrbio primário do sono:
.......a.S. de Tourette
.......b.Bruxismo
.......c.Distúrbio do movimento rítmico
.......d.Protodissonia na infância.
4.Descreva a tétrade clínica da Narcolepsia.
5.Descreva no mínimo 2 causas de apnéia obstrutiva do sono e 2 de não-obstrutiva.
6.Dissonia rítmica circadiana tipicamente ocorre em grupo etário.

RESPOSTAS:
1.A, 2.B, 3.A
4.Ataque de sono+Cataplexia+Paralisia do sono+Alucinações hipnagógicas
5.Obstrutivas:Aumento de tonsilas,S. Prader-Willi.
Não-obstrutiva:Prematuridade,Maldição de Ondine.
6.Adolescência.



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Dr. Pedro Vieira Carrancho-Pediatria-CRMES:682